摘 要：目的：探讨在慢性心力衰竭不同心功能分级的患者中心率震荡（HRT）的变化及与脑钠肽前体（NT-proBNP）、左心室舒张末内径（LVEDD）、左心室射血分数（LVEF）的相关性。方法：选取慢性心力衰竭NYHA分级心功能Ⅱ级、Ⅲ级的患者32例及33例，与健康对照组35例，记录24 h动态心电图（Holter）计算震荡初始（TO）和震荡斜率（TS），比较组间差异，测定并分析与NT-proBNP、LVEDD、LVEF的相关性。结果：TO值心功能Ⅲ级组最大，心功能Ⅱ级组次之，对照组最小；TS值心功能Ⅲ级组最小，心功能Ⅱ级组次之，对照组最大；HRT与NT-proBNP、LVEDD、LVEF有一定的相关性。结论：慢性心力衰竭患者中HRT可以作为反应心衰严重程度的指标。
关键词：心率震荡；慢性心力衰竭；脑钠肽前体
慢性心力衰竭（CHF）是各种心脏病的严重阶段，发病率高，预后差，心律失常和猝死是它的常见死亡原因，对其临床严重程度的判断和预后评估一直备受临床关注。心率震荡（HRT）是窦性心率单个室性早搏（PVC）触发双相变时反应现象，表现为早期的心率加速和随后的心率减慢，主要由自主神经系统介导[1]。目前将HRT的变化用于CHF患者的危险分层及预后评估的研究已成为热点。回顾性分析CHF患者的HRT与NT-proBNP、LVEDD、LVEF的变化并探讨其临床意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取2010年1月～2011年1月我院心内科CHF加重住院治疗的患者，经治疗病情稳定1周以上65例患者。按NYHA分级心功能Ⅱ级32例，男18例，女14例，平均年龄（55.7±7.1）岁；心功能Ⅲ级33例，男17例，女16例，平均年龄（58.7±5.9）岁；另选取无器质性心脏病室早患者35例作为对照组，男17例，女18例，平均年龄（52.7±8.1）岁，三组患者在年龄、性别等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 入选标准和排除标准：入选CHF患者标准为器质性心脏病患者，18岁＜年龄＜75岁，按NYHA分级心功能Ⅱ级和Ⅲ级，基本心律为窦性心律并伴单发PVC。对照组经询问病史、体格检查、心电图、胸片、实验室、冠脉造影及超声心动图检查排除器质性心脏病伴室性早搏。病例排除标准：心房扑动、心房颤动，窦房结功能障碍、完全窦房阻滞、Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞，24 h Holter室性早搏个数少于3个或无室性早搏，合并糖尿病、严重感染或者恶性肿瘤，合并严重肝肾疾病。
1.3 方法：①采用深圳博英动态心电记录仪，记录24 h Holter，经专业技术人员剔除成对PVC、间位性PVC、干扰，随机选出符合条件的3次室早，按公式计算，取3次计算HRT值均值。HRT值用震荡初始（TO）和震荡斜率（TS）表达：TO计算公式是以室性早搏代偿间期后的前2个窦性心律的RR间期的均值，减去室性早搏偶联间期前的2个窦性心律的RR间期的均值，两者之差除以后者，结果即为TO。TO的中性值定义为0，TO＜0时，显示室性早搏后窦性心律减速；TO＞0时，显示室性早搏后窦性心律加速；震荡斜率（TS）：计算方法是先测量室性早搏后的前20个窦性心律的RR间期，以RR间期值为纵坐标，以RR间期的序号为横坐标，绘制RR间期值的分布图，再用任意连续5个序号的窦性心律的RR值计算做出回归线，其正向最大斜率为TS。TS的中性值定义为2.5 ms/RR间期，当TS＜2.5时，显示窦性心律减速；TS＞2.5则窦性心律无减速；②采用德国罗氏公司全自动化学发光分析仪测定 proBNP；③采用美国GE 公司vivid7 超声心动图检测LVEDD、LVEF。
1.4 统计学分析：采用SPSS 16.0软件包进行数据处理，计量资料以均数±标准差（
）表示，两样本均数组间比较应用t检验，多个样本资料均数比较采用方差分析，两变量之间关系采用Pearson相关分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 心功能Ⅱ级组、心功能Ⅲ级组和对照组TO值、TS值的比较：见表1。心功能Ⅲ级组TO值最大，心功能Ⅱ级组次之，对照组最小；心功能Ⅲ级组TS值最小，心功能Ⅱ级组次之，对照组最大，差异有统计学意义（P＜0.05）。
表1 心功能Ⅱ级组、心功能Ⅲ级组和对照组TO值、TS值的比较（）
组别 | TO（%） | TS（ms/RR） | NT-pro BNP（pg/ml） | LVEDD（mm） | LVEF（%） |
心功能Ⅲ级组 | 0.40±1.35 | 1.60±3.10 | （8.27×102）±（5.54×102） | 57.00±3.64 | 40.17±5.22 |
心功能Ⅱ级组 | －0.29±0.52 | 4.82±4.01 | （3.46×102）±（6.32×102） | 49.50±3.63 | 45.56±1.40 |
对照组 | －3.22±2.01 | 9.28±6.85 | （1.09×102）±（7.08×102） | 39.18±3.53 | 58.77±3.77 |
P值 | ＜0.05 | ＜0.05 | ＜0.05 | ＜0.05 | ＜0.05 |
2.2 心功能Ⅱ级组、心功能Ⅲ级组、对照组TO值、TS值与proBNP、LVEDD、LVEF的相关性：见表2。TO值与proBNP、LVEDD正相关，与LVEF负相关；TS值与proBNP、LVEDD负相关，与LVEF正相关。
表2 心功能Ⅱ级组、心功能Ⅲ级组、对照组TO值、TS值与proBNP、LVEDD、LVEF的相关性
指标 | NT-pro BNP | LVEDD | LVEF | |||
r | P值 | r | P值 | r | P值 | |
TO | 0.305 | 0.03 | 0.398 | 0.034 | －0.261 | 0.045 |
TS | －0.518 | ＜0.01 | －0.374 | 0.012 | 0.507 | ＜0.001 |
3 讨论
CHF是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎性反应等），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和（或）充盈功能低下。肾素—血管紧张素—醛固酮系统和交感神经系统兴奋性增高，促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化。CHF存在自主神经系统功能紊乱，且与其伴发室性心律失常、左心室功能异常甚至猝死密切相关[2]。因此，评价CHF患者自主神经系统功能活性有重要临床意义。
HRT的发生机制与自主神经的调节机制密切相关。PVC的提前发生，动作电位时限缩短，心室充盈时间减少，导致心排出量明显减少，动脉血压一过性下降，引起颈动脉窦、主动脉弓的压力感受器兴奋，从而引起交感神经中枢的兴奋性增加，而迷走神经的兴奋性降低，结果使窦性心率一过性增快。PVC后的代偿间期，心室的充盈时间延长，心排出量增加，动脉血压会一过性增加，由于动脉血压的上升引起交感神经中枢的兴奋性降低，而迷走神经的兴奋性增加，结果使窦性心率一过性降低。本研究显示HRT在CHF患者中受损，心功能Ⅲ级组较心功能Ⅱ级组TO值更大，TS值更小，提示心功能Ⅲ级组迷走神经反射变迟钝和交感神经兴奋性降低最为明显。HRT与目前公认有助于判断CHF病情程度的指标proBNP、LVEDD、LVEF有相关性，proBNP、LVEDD越大，LVEF越低，则TO值越大，TS值越小。本研究结果与Cygankiewicz等的结果相似。CHF患者HRT的变化特征，可作为评估CHF病情严重程度及其预后的有一定实用价值的检测指标[3-6]。HRT可以作为反应自主神经系统功能和压力反射调节敏感性的指标，该应用受限于窦性节律和单发的室性早搏。但是HRT的测定无创、简便，HRT作为一种新的无创心电学检测手段，在临床应用有广阔的前景。
4 参考文献
[1] Schmidt G,Malik M,Barthel P,et al.Heart-rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction[J].Lancet,1999,35(10):1390.
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