摘 要：目的：探讨老年慢性阻塞性肺疾病合并肺结核感染特点。方法：选取老年慢性阻塞性肺疾病合并肺结核的患者70例，对其临床资料进行回顾性分析。结果：70例患者中，行痰菌培养阴转者58例，占82.9%。胸片提示空洞缩小或吸收好转者49例，占70%；无变化者19例，占27.1%；死亡2例，占2.9%。结论：结合老年慢性阻塞性肺疾病合并肺结核感染的特点，早期治疗，严格管理，合理用药，可使预后得到明显改善，提高患者生存质量。
关键词：老年；慢性阻塞性肺疾病；肺结核感染；临床特点
慢性阻塞性肺疾病（COPD）在老年慢性呼吸道疾病中比较常见，具有较高发病率和死亡率。近年来，随着大气污染及人口老龄化的加剧，人群免疫功能下降，易合并肺结核流行，老年慢性阻塞性肺疾病合并肺结核的发病率呈不断上升的趋势[1]。患者因长年存在慢性咳嗽、气喘、咯痰、胸闷等症状，易将结核的症状掩盖，造成误诊和漏诊情况发生，对患者的生命造成严重威胁[2]。故对此病临床特点进行分析，及时诊治并制定针对性措施治疗，是改善预后的关键。选取2009年5月～2011年5月收治的老年慢性阻塞性肺疾病合并肺结核的患者70例，对其临床资料进行回顾性分析，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组患者70例，男48例，女22例，年龄60～82岁，平均（71.4±3.5）岁。均符合《慢性阻塞性肺疾病诊断指南》（中华医学会呼吸学会制定）的诊断标准[2]。均有慢性阻塞性肺疾病史，病程10.5～23年。短期内有不同程度的咯痰、痰量增多、咳嗽、气短和喘息加重为主要表现，并伴有盗汗、乏力、咯血、食欲不振、低热其中至少一项症状。其中慢性喘息性支气管炎44例，支气管哮喘16例，支气管扩张10例。32例有抽烟史，烟龄平均24.3年。即往患者结核病和有结核病接触史者17例。14例有糖皮质激素应用史。
1.2 实验室检查：生化或血常规检查提示低蛋白血症或盆血者60例；25例结核抗体阳性，20例PPD试验阳性，25例痰涂片阳性。呼吸衰竭13例，血气分析提示电解质紊乱者15例，低氧血症者14例。
1.3 影像学检查：44例为类似肺炎的X线表现，肋隔角变钝或有胸膜粘连者10例，合并空洞者16例。胸片呈不典型表现，双肺中下叶及上叶前段为均匀一致的片状阴影，并有程度不等的肺气肿表现。
1.4 临床治疗：本组70例患者中，初次治疗者采用“ZHRZE/7HR”方案行抗痨治疗，复治病例采用“3DLVE/6DLE”方案行痨治疗（R为利福平、H为异烟肼、E为乙胺丁醇、Z为吡嗪胺、D为力克肺、V为左氧氟沙星、L为利福喷丁）。对上述方案不能耐受者依据患者的个体情况对用药方案进行调整。患者有耐多药情况存在时行药敏加结核菌培养，选择＞2种有效药物应用。患者为慢性阻塞性肺疾病急性发作期时，在行抗结核治疗的同时需行平喘、解痉、抗炎治疗，患者出现低氧血症时采用持续性低流量吸氧治疗。部分患者长期给予糖皮质激素口服激素渐停用，吸入二丙酸氯米松对口服激素进行替代，使激素的不良反应减轻。
1.5 转归：本组70例患者中，行痰菌培养阴转者58例，占82.9%。胸片提示空洞缩小或吸收好转者49例，占70%；无变化者19例，占27.1%；死亡2例，占2.9%。
2 讨论
老年COPD患者在临床较为常见，以慢性咳嗽、咯痰不伴或伴有喘息为主要临床表现，体征表现为渐加重的呼吸因难、肺气肿、桶状胸等。近年来，医疗科技的进步及国家防范控制意识的加强，使结核病的治疗取得了巨大的进展，但老年群体病发肺结核的机率仍在不断增加，特别是COPD合并肺结核感染的的老年患者有更高发生率。老年COPD合并肺结核感染中开放空洞排菌者是最主要传染源，呼吸道感染为主要的感染途径，其中飞沫感染是最常见的方式[3]。COPD合并肺结核主要诱发因素为，老年群体机体细胞免疫功能下降，网状内皮系统呈衰退趋势，而气道内黏液成分发生着一定变化，在病发COPD后反复重建，不能有效清除侵入气道黏膜表面的结核菌，故感染结核杆菌的机率与青壮年群体比较呈增加表现。
另外，在吸烟群体中，气道的自我防御功能受到一定程度的损害，气管及周围组织气管黏膜发生慢性非特异性炎性反应，导致气道上皮细胞纤毛出现倒伏、脱失、粘连，显著降低了防御功能。故抽烟为COPD发生的主要原因之一，同时也是发生肺结核感染的原因之一[4]。同时，患者在并发COPD时有支气管痉挛反应者，通常长期给予糖皮质激素治疗，是诱发肺结核感染的又一原因。因老年COPD患者常年气喘、咯痰、慢性咳嗽，在并发结核感染时，缺乏典型的肺结核盗汗、消瘦、乏力等结核中毒症状。患者在首次就诊时易漏诊、误诊。按着COPD急性发作行止咳嗽平喘及抗感染治疗，只有治疗后症状无减轻表现时，肺部做胸部X线检查才有新的病变出现。故凡有气急、咳嗽等可疑症状持续2周以上未见好转的患者需做痰结核菌检查及胸透检查[5]。老年COPD且合并肺结核感染的情况下，胸片检查多为不典型表现。常以胸膜炎、肺炎、肺部斑片状阴影、空洞为主要表现，与其他病症易混淆，如上叶前段、中、下叶非结核好发部位斑片状阴影，应与肺炎、肺真菌感染、慢性肺脓肿、肺癌作诊断鉴别，故老年COPD合并结核感染时受使诊断延误，在针对原发病治疗的同时，忽略了对结核的诊断。临床治疗中，对患者进行抗炎治疗但无明显效果时需考虑发生结核的可能性，行实验室及进一步检查，及时排除结核的可能性[6]。
在老年COPD合并肺结核感染的治疗方面，给予抗结核药应用时需按早期、全程、规律、适量、联合的原则，采取免疫调节剂适当应用，对水、电解质平衡进行调整，使营养支持疗法增强。常规治疗中采用20 ml生理盐水注射液加45 mg沐舒坦雾化吸入，同时给予头孢类抗生素头孢替安、头孢曲松、头孢他啶等抗感染治疗，虽慢性COPD临床症状得到一定缓解，并能使支气管、支气管平滑肌舒张，对肺通气的状况起到改善作用，有效的将细小气道中的痰液排出，但结核分枝杆菌对头孢类抗生素敏感性低，疾病未能得到彻底治愈。本次研究中，初次治疗者采用“ZHRZE/7HR”方案行抗痨治疗，患者有耐多药情况存在时行药敏加结核菌培养，选择＞2种有效药物应用。患者为慢性阻塞性肺疾病急性发作期时，在行抗结核治疗的同时需行平喘、解痉、抗炎治疗，患者出现低氧血症时采用持续性低流量吸氧治疗[7]。部分患者长期给予糖皮质激素口服激素渐停用，吸入二丙酸氯米松对口服激素进行替代，使激素的不良反应减轻。结果提示，本组70例患者中，行痰菌培养阴转者58例，占82.9%。胸片提示空洞缩小或吸收好转者49例，占70%；无变化者19例，占27.1%；死亡2例，占2.9%。
故在耐药性结核杆菌感染比较多发的现状下抗结核药物联合应用已为治疗的基本方案。目前对肺结核感染治疗中，短程治疗联合应用是有效方法。复治病例采用“3DLVE/6DLE”方案行痨治疗。因老年群体中肝肾功能呈不断降低趋势，抗结核治疗期间保肝药物应同结核药一起服用，以使药物性肝损害最大限度的降低。老年慢性阻塞性肺疾病合并肺结核在预后方面与结核病变的性质和范围、结核耐药性、肺气肿程度、机体状况均密切相关性，需早期明确诊断，并采用综合措施治疗，以确保临床效果。用药剂量上，因老年患者对治疗耐受性降低，代谢缓慢，易出现毒性反应，故与中青年患者比较，使用剂量需略低。在对疗程的控制上，因老年患者用药剂量呈不同程度的偏低，短程化疗多不适宜，多行一年或更长时间的化疗，才可获得理想效果。老年患者因个体差异，在用药剂量上也存在差别，治疗需依据个人机体情况而定。老年COPD肝肾功能者可适当降低，杭结核药减量应用，注意观察药物的不良反应和患者的耐受性，对肝肾功能变化行动态监测，在对肺结核行积极合理治疗的同时，积极治疗COPD，并注意各药物间的相互作用，行必要的营养支持，加强精神心理因素和免疫增强药物的治疗，以显著改善预后效果。
综上所述，结合老年慢性阻塞性肺疾病合并肺结核感染的特点，早期治疗，严格管理，合理用药，可使预后得到明显改善，提高患者生存质量。
3 参考文献
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