摘 要：目的：探讨1～3岁儿童慢性咳嗽的病因诊断。方法：对86例慢性咳嗽患儿进行回顾性分析。结果：婴幼儿慢性咳嗽的主要疾病是呼吸道感染、感染后咳嗽，其次是上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘，支气管异物是婴幼儿咳嗽的少见原因，但常易误诊、漏诊，宜尽早检查，详细询问病史以确诊。结论：应重视基本临床资料，加强与多科协作，全面认识儿童慢性咳嗽的病因及诊断程序，不断提高儿童慢性咳嗽诊治水平。
关键词：儿童；慢性咳嗽；咳嗽变异性哮喘
咳嗽是儿童呼吸道疾病最常见症状之一，临床上引起咳嗽的病因复杂，尤其是儿童的慢性咳嗽，其诊断有一定的难度，久治不愈则影响患儿身心健康和学习生活。文章通过对诊治的86例1～3岁儿童慢性咳嗽病因进行回顾分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：我院儿科2008年5月～2011年6月共收治86例慢性咳嗽患儿，男52例，女34例，年龄1～3岁，平均2.5岁，病程1～8个月，平均5个月。
1.2 方法：①诊断标准：咳嗽症状持续超过4周称为慢性咳嗽；②所有病例病因诊断均通过详细询问病史，全面体检，根据病史、体检提示的诊断线索进行相应的检查，其诊断流程参照《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》[1]。
2 结果
慢性咳嗽病因比例：感染性咳嗽51例（59%），上气道咳嗽综合征24例（28%）咳嗽变异性哮喘10例（12%），支气管异物1例（1%）。
3 讨论
慢性咳嗽是一个症状，在儿科临床实践中，很多患儿被误诊为“上呼吸道感染”、“支气管炎”，滥用各种抗生素，诊断的混乱，治疗的盲目是显而易见的。研究发现，感染性咳嗽是1～3岁儿童慢性咳嗽的主要原因，51例感染性咳嗽病例，其中支原体、衣原体是主要病原，确诊后予以红霉素治疗痊愈。1例诊断为肺结核，其爷爷有活动性肺结核，大咯血史，在此前就诊中按肺炎长期予以头孢菌素、罗红霉素治疗无效，进行痰培养，结核菌素试验、胸片检查确诊。提示详细询问病史，传染病接触史对提供诊断线索有重要意义。有5例感染性咳嗽经正规治疗后仍有刺激性干咳，胸片检查正常，患儿一般情况尚可，按感染后咳嗽予以口服顺尔宁1～2周痊愈。感染后咳嗽机制可能是感染引起气道上皮的完整性受到破坏伴有暂时的气道高反应性。其诊断线索有：①近期有呼吸道感染时史；②刺激性干咳；③胸X片正常；④咳嗽有自限性；⑤如超过8周应考虑其他。24例上气道咳嗽综合征（鼻炎10例、咽炎6例、鼻窦炎3例、鼻息肉2例、腺样体肥大3例），因反复咳嗽在外院按“支原体感染”、“咳嗽变异性哮喘”给予抗过敏或支气管扩张剂治疗效果不佳，转至我院就诊，经鼻窦平片、CT等检查，请耳鼻喉科会诊确诊，治疗后痊愈。上气道咳嗽综合征，既往诊断为鼻后滴注综合征，意即鼻性分泌物通过鼻后孔后咽部倒流引起的咳嗽，ACPP建议采用上气道咳嗽综合征这一名称取代鼻后滴注综合征，临床特点和诊断线索有[2]：咳嗽以清晨或体位改变时为主，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感，鼻窦区有压痛，鼻窦开口处有分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液附着，应及时做鼻窦平片、CT或请耳鼻喉科会诊，及早确诊。咳嗽变异性哮喘（CVA）10例（12%），也是婴幼儿慢性咳嗽的重要原因，CVA诊断标准参照儿童支气管哮喘防治常规[3]。国外的研究显示CVA占慢性咳嗽的17%～40.1%，国内对儿童的研究显示，CVA占慢性咳嗽的34%[4]。由于CVA缺乏明确的客观诊断指标，临床上往往存在诊断过度和误诊的情况，该16例患儿病程2～6个月，曾在外院按支原体感染、百日咳等治疗无效，确诊后予以辅舒酮、万托林气雾剂吸入治疗，全部患儿1～2周临床症状明显好转，随诊观察3个月，症状控制良好。该16例患儿均有晨起、夜间咳嗽剧烈，长时间抗生素治疗无效，予支气管扩张剂诊断性治疗缓解，且排除其他疾病引起的咳嗽。其中5例有过敏性疾病阳性家庭史，6例有过敏性疾病史。在86例患儿中，确诊1例为支气管异物（1%），该患儿因反复咳嗽在我院、外院门诊按支气管炎、慢性咽炎等治疗无明显效果，胸片检查未发现异常，后经详细询问病史，家人提供患儿曾有进食花生时呛咳病史，之后家人未在意。建议转上级医院行支气管镜检查，电话随访在上级医院确诊为支气管异物并行镜下钳取术。儿童常不能诉说病史，尤其是微细气道异物如微小花生皮、瓜籽等，往往不易引起家长注意而误诊，胸片对不透X线的异物可确定诊断。对可透X线植物性食物，不易确诊，由于患儿不合作，透视对轻度肺气肿及纵隔摆动常难以发现，如果异物较小未造成呼吸道阻塞时，阳性率甚低，常导致临床误诊，江沁波等经纤维支气管镜诊断支气管异物159例，13%无影像学异常[5]。提示对儿童尤其是婴幼儿不明原因的长期咳嗽，即使无明确的异物吸入史，胸部影像学检查无异常发现，也应考虑支气管异物可能性。
综上所述，儿童慢性咳嗽病因繁杂，重点在于诊断和鉴别诊断，诊断程序应从简单到复杂，从常见病到少见病。研究发现，我院诊治的86例慢性咳嗽患儿首要病因是感染性咳嗽，其次为上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘，支气管异物所占比率较小，但在幼儿极易误诊，需引起临床重视。我们应重视基本临床资料，加强与多科协作，全面认识儿童慢性咳嗽的病因及诊断程序，不断提高儿童慢性咳嗽诊治水平。
4 参考文献
[1] 中华医学会儿科学分会呼吸学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)[J].中华儿科杂志,2008,46(1):104.
[2] Mcgarvey LP.Cough.which investigations are most useful in the diagnosis of chronic cough[J].Thorax,2004,59(4):342.
[3] 中华医学会儿科学分会呼吸学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南[J].中华儿科杂志,2008,46(4):745.
[4] 赵顺英,任亦欣,江载芳.慢性孤立性咳嗽患儿50例病因和诊断程序[J].中国实用儿科杂志,2006,21(1):109.
[5] 江沁波,刘玺诚,江载芳.儿童气管支气管异物临床诊治探讨[J].中国实用儿科杂志,2004,19(4):734.