摘 要：目的：探讨改良张力带钢丝内固定与髌骨钢板内固定治疗髌骨骨折的疗效比较。方法：将67例髌骨骨折患者，随机分为改良张力带钢丝内固定治疗组36例及髌骨钢板内固定治疗组31例，对两组病例的并发症及疗效进行比较。结果：改良张力带钢丝内固定组1例出现内固定松动，优良率为97.2%；髌骨钢板内固定组有1例出现骨不连接，有4例钢板松动，优良率为77.4%。两组比较，内固定松动及功能评价差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：髌骨骨折应用改良张力带钢丝内固定比髌骨钢板内固定治疗疗效确切，内固定方法简单，且治疗费用低，特别适合基层医院采用。
关键词：髌骨；骨折；改良张力带；髌骨钢板；内固定
髌骨骨折在临床中常见，因受到股四头肌的牵拉作用，容易出现分离移位，最好采用手术治疗。2009年1月～2012年1月随机选用改良张力带钢丝内固定及髌骨钢板内固定治疗髌骨骨折，并比较其疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组67例，其中选用改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折36例，男22例，女14例，年龄14～68岁，平均40.3岁；车祸伤28例，高处坠落伤3例，摔伤3例，重物砸伤2例；横行骨折14例，粉碎性骨折22例。选用髌骨钢板治疗31例，男20例，女 11例，年龄15～73岁，平均41.6岁；车祸伤26例，高处坠落伤2例，摔伤2例，重物砸伤1例；横行骨折12例，粉碎性19骨折例。
1.2 治疗方法
1.2.1 改良张力带钢丝内固定：取髌前纵形切口，暴露髌骨，去除骨折断端间的血凝块、肉芽组织及小于3 mm以下小碎骨。对于横行髌骨骨折，屈曲膝关节，将骨折块复位后巾钳临时固定，从髌骨上极平行的钻入两枚直径为2.0 mm克氏针，从髌骨下极穿出，将髌骨纵行分为三等分，用两根粗的钢丝分别穿插“8”形环绕两枚克氏针，在两针尾部抽紧打结。髌骨下极0.5 cm处剪断克氏针，上极处将克氏针折弯后剪断并紧贴髌骨上极骨面。对于纵行髌骨骨折则平行的穿入两枚克氏针，用粗钢丝“8”形环绕加压固定。对于粉碎性髌骨骨折，按照“化复杂为简单，化多为少”的原则，使之变成两大块，变为横行，再按照横行骨折固定的方法固定。
1.2.2 髌骨钢板内固定：取髌前纵形切口，暴露髌骨，检查骨折情况，显露骨折断端，去除断端间的血凝块、肉芽组织及小于3 mm以下小碎骨，对齐骨折端，需注意髌骨关节面平整，用巾钳临时固定，在髌尖和髌底部位各开2～3个1 cm长小口，取出髌骨钢板上下爪，分别勾于髌骨上下极处，上下爪结合部咬合齿接触完全后，装上螺钉。对于粉碎性骨折，先将骨碎片复位后粗丝线将髌骨周围环形缝合固定，再用髌骨钢板固定。
1.2.3 术后处理：改良张力带钢丝内固定患者术后第2天即扶拐下地进行功能锻炼，结合使用CPM进行功能锻炼，2周后扶拐下地活动。髌骨钢板内固定患者横行骨折术后不使用外固定，术后第2天进行股四头肌功能锻炼，结合使用CPM进行功能锻炼，2周后扶拐下地活动；粉碎性骨折患者术后使用石膏托外固定2～4周后扶拐下地进行功能锻炼。
1.3 疗效评定标准：评估标准，优：膝关节功能正常，无压痛、无肌肉萎缩、行走自如，下蹲正常；良：膝关节功能接近正常，无疼痛，有轻度肌肉萎缩，下蹲稍差，但行走自如；一般：有时疼痛，有肌肉萎缩，屈曲轻度受限，但＞90°，平地行走无跛行，上下楼及下蹲不便；差：疼痛，有肌肉萎缩，屈曲＜90°，下蹲困难。
1.4 统计学处理：使用SPSS.V 15.0统计软件，采用χ2检验。
2 结果
本组67例病例均获得Ⅰ期愈合，所有病例均获得随访，随访时间6～25个月，平均16.4个月，改良张力带钢丝内固定组36例中1例出现内固定松动，无病例出现骨不连接，优良率为97.2%；髌骨钢板内固定组31例中，有1例出现骨不连接，2例延迟愈合，有4例钢板松动，膝关节功能恢复优良率为77.4%。两组比较，内固定功能评价差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。
表1 两种内固定方式功能评分结果（例）
3 讨论
髌骨是膝关节的重要组成部分，起到保持膝关节稳定、增强股四头肌肌力、伸直膝关节滑车的作用。治疗的根本目标并非简单恢复伸膝装置的连续性，而是使其恢复正常生理功能。在治疗中要保留髌骨，实施解剖复位，并进行牢固内固定，术后要进行早期功能锻炼[1]。
改良张力带内固定方法是经典的治疗髌骨骨折手术方式，有如下优点：①可以消除骨折块在膝关节活动时的分离趋势，维持复位；②将张力变为压应力，增加了术后的稳定性；③无需切除髌骨，术后不需要进行外固定；④克氏针“8”字形钢丝呈网状固定，可使骨折块向心性集中，防止固定后移位[2]；⑤操作简单，取材方便，价格低廉，患者经济负担小；⑥术后可以早期下床进行功能锻炼，减少髌股关节炎的发生。在手术中有要注意：①在内固定的过程中注意用手触摸保持关节面平整；②两根克氏针要平行，避免受力不均；剪短克氏针时注意控制尾端长度，长了容易从皮肤穿出，短了容易出现钢丝滑脱；③收紧钢丝时要掌握力度，减少骨折块的切割，从而减少术后克氏针的松脱造成张力带钢丝失效等并发症[3]；④术中注意尽量减少剥离骨碎片，保持髌腱膜完整，注意修复髌内外侧韧带加强膝关节稳定性。在髌骨骨折的治疗中，良好标准应该骨折复位好、恢复膝关节的屈伸功能、保持髌股关节面的平整和避免发生创伤性髌股关节炎[4]。
综上所述，髌骨骨折应用改良张力带钢丝内固定比髌骨钢板内固定治疗疗效确切，内固定方法简单，且治疗费用低，有利于缓解医患矛盾，有着广泛的应用前景，特别适合基层医院采用。
4 参考文献
[1] 赖南庆.100例髌骨骨折患者的临床治疗[J].吉林医学,2010,31(17):2585.
[2] 薛俊联,何玉辉,周建设.两种内固定方法在髌骨骨折患者中的疗效分析[J].当代医学,2008,14(1):94.
[3] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2005:806.
[4] 刘建伟,熊 波.髌骨骨折的手术治疗[J].中国矫形外科杂志,2008,16(6):442.
[收稿日期：2012-05-09 编校：苏建东]
