摘 要：目的：提升对胆囊疾病伴消化道肿瘤的确诊率，预防误诊。方法：对收治的36例胆囊手术漏诊消化道肿瘤患者资料开展分析。结果：漏诊病例的胆囊疾病临床症状不明显，伴有不典型腹痛以及贫血等症状，术后症状进一步加重而确诊。结论：在胆囊手术中，对于胆囊结石症状不够明显的患者，要拓展诊断思维，完善术前检查以提高消化道肿瘤的确诊率。
关键词：胆囊手术；消化道肿瘤；术前检查；误诊
胆囊切除术在外科手术中所占比例较大，属于常规性手术，自2001年1月～2011年12月共收治胆囊切除患者1 830例，其中手术漏诊消化道肿瘤36例，漏诊率为1.97%，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组漏诊患者中，男20例，女16例，年龄35～79岁，平均61.5岁。所有患者均表现为上腹部疼痛感，有18例患者表现为反胃、恶心、间歇性呕吐症状，有12例患者表现为纳差以及消瘦症状，有4例患者表现为黑便症状，有6例患者具有较为严重的腹泻症状。
1.2 漏诊情况：对36例胆囊手术患者进行术前B超检查，结果显示，患者中胆囊结石有26例，4例慢性胆囊炎急性发作，6例为慢性胆囊炎。有6例患者未进行肝肾功能检查，碱性磷酸酶升高。患者术后检查具体如下：运用胃镜检查同时进行活检，确诊患者中18例为胃癌，运用结肠镜检查同时进行活检，确诊患者中8例为肠癌，运用钡灌肠方式检查，确诊患者中8例为升结肠占位病变，运用低张上消化道钡餐方式检查，患者中2例确诊十二指肠占位病变。
2 结果
36例患者经过手术，全部确诊消化道肿瘤，分别为胃乳头状腺癌、低分子化腺癌、高分化腺癌、黏液癌、十二指肠腺癌、结肠乳头腺癌以及管状腺癌和印戒细胞癌，具体例数分别为8例、6例、4例、4例、2例、6例、4例与2例。
3 讨论
在胆囊疾病患者中，胆囊结石疾病伴有消化道肿瘤在临床上时有发生，对其要加以重视，以防止出现漏诊或者误诊[1]。在漏诊原因方面，主要有三个方面。部分医生仅仅依据超声检查这样单一的检查结果对疾病进行诊断，容易产生遗漏的现象，从而导致在胆囊手术中的消化道肿瘤漏诊现象出现。消化道肿瘤在特征性表现不够明显，但是患者如果在临床症状中伴有贫血、消瘦或者大便潜血阳性等方面的时候，要引起高度重视，要对消化道肿瘤存在的可能性进行密切关注。本文中出现漏诊的36例患者中，在初次就诊过程中，就出现了上述症状，但是在医生诊治过程中没有引起足够的关注，最后造成了漏诊。部分医生在诊治过程中没有进行全面的消化道以及常规检查，也是造成胆囊疾病伴有消化道肿瘤患者漏诊的重要方面。在胆囊疾病中，无论是胆囊炎还是胆囊结石，都会引发上腹部疼痛现象，但也有一定比例的患者属于无症状性胆囊结石，这一类型约占35%左右[2]。部分患者在患有消化道肿瘤未有并发症的时候一般不具备典型症状，通常为上腹部疼痛感，以及具有饱胀感，加之超声检查一般为腹部疼痛检查常规方法，在遇到胆囊疾病伴有消化道肿瘤患者的时候，一般只进行超声检查，不再进行消化道专门检查（胃镜、结肠镜、钡餐），遇到胆囊炎合并消化道肿瘤患者的时候，将其诊断为胆囊疾病，出现了误导。另外血常规以及大便潜血检查等常规性检查结果，没有引起医生的足够重视，也是导致漏诊的重要方面，本组患者中先后有16例患者实施了大便潜血检查，对于其中4例呈阳性的也没有继续检查诊断，导致出现漏诊。术中探查不深入以及腹腔镜手术制约也是造成漏诊的重要方面，在术前如果确定为良性，要开展周边脏器探查，腹腔镜手术切口较小，术野明显不如剖腹手术来得开阔，无法进行手探查鉴别，尤其是在胃肠道肿瘤没有侵出浆膜的情况下，仅仅依靠视觉是无法及时发现并确诊的[3]。本组患者中有6例的小切口胆囊切除手术，时间一般为30 min左右，时间短，也是无法实施有效探查导致漏诊的重要原因。
在漏诊的预防方面，临床医生一定要高度重视，要做好术前准备于基础性工作。当患者具有不够典型的胆囊疾病特征时候，以及面对年龄较大患者时，要了解患者以前的病史，有需求的情况应当开展全面的检查，其中血常规、大便潜血以及癌胚抗原等属于必查项目，一旦辅助设备检查结果与医生在临床上的第一诊断出现差异的时候，要运用特殊检查手段进行诊断。对于曾经患有慢性胃病以及诊治中具有消瘦、贫血和大便潜血阳症状的时候，要结合症状进行消化道检查，这一点在小切口胆囊切除术中运用更为重要。在胆囊切除手术中，临床医生应当开展科学认真的探查活动，对胆囊周边脏器实施探查，一旦出现胃肠道包块以及腔壁增厚、周围淋巴结增大等症状时候，要尽快对可疑组织开展病理检查，进一步准确判断。在运用腹腔镜手术过程中也应当按照操作规程进行，具有疑难之处的时候立刻中转开腹探查，确保尽可能地降低漏诊概率，条件具备的情况还可进行术中超声检查[4-5]。在具体手术中，对小切口胆囊切除手术药科学运用，不应完全追求手术速度，常规开腔腹部探查同样要得到重视，从而有效降低漏诊率。
4 参考文献
[1] 赵洲熔.胆囊切除术前检查研究[J].中国微创外科杂志,2009,5(2):342.
[2] 黄海燕.胆道外科学综述[M].上海:上海科学技术出版社,2009:257.
[3] 孙雯敏.胆囊切除术漏诊胃癌9例报告[J].外科理论与实践,2010,5(4):98.
[4] 钱庆文.胆囊切除术漏诊预防[J].肝胆外科杂志,2011,5(6):321.
[5] 宋生彪.肝胆手术后发生胆漏的原因与预防措施分析[J].吉林医学,2011,32(34):7332.