摘 要：目的：输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管上段结石时应用N-Trap网篮来减少术中碎石上移和提高碎石成功率的治疗体会。方法：收治输尿管上段结石患者56例，术中均顺利通过结石置入N-Trap网篮阻挡结石上移，钬激光进行碎石治疗。结果：一次性碎石成功50例，6例碎石过程中较大碎石冲入肾盂，术后配合Eswl治疗，碎石成功率为89%，术中无输尿管穿孔、黏膜撕脱等并发症。结论：输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石过程中，配合N-Trap网篮的应用可明显提高结石碎石成功率。
关键词：输尿管上段结石；输尿管镜；N-Trap网篮；钬激光
随着腔镜技术的不断发展，现在输尿管结石的治疗多采用微创的治疗方法，输尿管镜下钬激光碎石术可以治疗输尿管全程结石，具有碎石效率高，副损伤少等特点，但对于输尿管上段结石往往会使结石上移入肾盂，降低碎石的成功率。2009年10月～2011年11月行输尿管镜下应用N-Trap网篮钬激光碎石术治疗输尿管上段结石56例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组56例，男34例，女22例，年龄22～76岁，平均47岁。均为单侧输尿管结石，结石直径0.8～2.0 cm，56例术前均经B超、KUB、IVU或CT证实，全部患者均有不同程度患肾积水，合并同侧或对侧肾结石7例，合并输尿管息肉35例，泌尿系感染10例，输尿管扭曲6例，有Eswl治疗史28例，其中3次以上治疗的5例，结石位于第4腰椎横突以上39例，第4腰椎横突与骶髂关节上缘之间17例。
1.2 治疗方法：采用连续硬膜外腔阻滞麻醉，截石位，采用wolf公司F 8.0/9.8输尿管镜，科瑞达公司30 W钬激光碎石机，COOK公司生产的N-Trap网篮，配合电视摄像系统，直视下经尿道置入输尿管镜，在斑马导丝引导下进镜入输尿管开口后，控制液体灌注速度，上行至结石下方，撤出导丝，置入N-Trap网篮，沿结石与输尿管壁间隙通过结石，打开网篮，置入钬激光光纤，直抵结石进行碎石，并于较大结石从结石一侧边缘开始碎石，碎石过程中适当牵拉网篮，防止结石冲入肾盂，对有输尿管息肉包裹着，先以钬激光切除息肉，显露结石，于结石边缘开始碎石，发现结石与输尿管壁的空隙后，置入N-Trap网篮，击碎结石后，更换斑马导丝，再将息肉依次切除，6例结石以上输尿管明显扩张者，部分碎石沿网篮边缘上移入肾盂，进境入肾盂，同时抬高患者上身，助手以手辅助抬高肾区，配合吸引器吸引未见结石，术后Eswl治疗。术中结石碎至＜2 mm以利术后排石，碎石术后常规留置双J管4～6周。
2 结果
本组56例术中输尿管镜置入顺利并成功找到结石实施钬激光碎石，一次碎石成功50例，碎石成功率为89%，6例因结石上端输尿管扩张明显、肾积水严重，部分结石冲入肾下盏，术后行Eswl治疗，术中无明显出血，穿孔，黏膜撕脱等并发症。每例手术时间17～55 min，平均28 min，术后患者均有肉眼血尿，1～3 d停止，35例腰痛，1～2 d缓解。5例术后出现泌尿系感染，体温38.0～39.5℃对症处理后很快退热，随访至术后3个月所有患者结石均排出，患侧肾积水明显减轻。
3 讨论
输尿管镜技术利用人体的自然腔道操作，具有创伤小、出血少、康复快的优点。对中下段输尿管结石碎石成功率高，成为中下段输尿管结石的治疗首选。因上段输尿管结石存在碎石过程中结石上移的缺陷，泌尿外科医师多采用Eswl术治疗输尿管上段结石。Eswl术损伤小，无严重并发症，无须麻醉，在门诊就可进行。但对于患者肥胖、输尿管狭窄或扭曲、结石伴有息肉包裹者不利于Eswl术，且Eswl术有多次反复碎石可能，术后排石时间长，易引起肾绞痛。研究表明Eswl可能导致大部分接受治疗的肾脏发生形态和功能的变化，并可导致输尿管水肿及输尿管周围纤维化[1]。我院对上段输尿管结石选择输尿管镜下碎石术，Bagloy等报道URS对输尿管上段结石的成功率在90%以上，有取代Eswl成为输尿管上段结石的一线治疗手段的趋势[2]。
为提高输尿管上段结石碎石成功率，通常采用的方法有[3]：①将截石位的头部抬高；②必要时给予速尿；③降低灌注压力；④应用低频率，低能量，减少对结石的直接冲击力，从一侧边缘开始，逐步将结石击碎，只少部分打通，尽量使结石与输尿管壁粘连；⑤使用三爪钳或套石篮将结石固定再行激光碎石等方法。我院采用N-Trap网篮，使用时经输尿管镜操作通道插至结石上方，推出网丝，网丝呈球形张开，阻挡结石，显著提高上段输尿管结石的碎石成功率。对于结石嵌顿时间长，被息肉包裹者，碎石前应用钬激光先切除突出的息肉，直到看见结石。可先于结石边缘碎石，将NTrap网篮从结石旁间隙通过结石后打开网篮，因结石与输尿管粘连，网篮很容易通过结石且结石不易移动，碎石满意后，再处理输尿管息肉，应用钬激光切除息肉突出于输尿管管腔的部分。不强求将息肉切除。输尿管息肉的生成与结石造成的梗阻，慢性炎性反应刺激有关，一旦结石被清除，息肉基底部就会萎缩[4-5]。
本组6例，因结石梗阻时间长，造成结石近端输尿管明显扩张，碎石过程中，较大碎石通过阻石网篮上移入肾内，进镜入肾盂后，见肾积水严重，抬高患者上身，手法抬高患肾区，同时配合吸引器吸引，仍不能寻及结石，术后配合Eswl治疗。建议输尿管上段结石大于1.5 cm，结石距肾盂较近且肾积水严重者可考虑经皮肾镜碎石术。
综上所述，N-Trap网篮对减少输尿管上段结石碎石过程中结石上移，提高上段输尿管结石的碎石成功率具有重要意义。该网篮治疗效果满意，可反复使用，安全性高，值得临床推广。
4 参考文献
[1] 周高峰,刘继红,章传华,等.复杂性输尿管上段结石的微创治疗方法比较[J].临床泌尿外科杂志,2008,23(2):88.
[2] Bagly DH.Expanding role of ureteroscopy and laserlithotripsy for treatment of proximal ureteral and intrarenal calculi[J].Curr opin Urol,2002,12(4):277.
[3] 谭一伟,张 冠,刘乃波,等.输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石[J].临床泌尿外科杂志,2009,24(5):363.
[4] 屠民琦,施国伟,何家扬,等.输尿管镜钬激光治疗输尿管结石伴息肉28例报告[J].临床泌尿外科杂志,2009,24(3):184.
