摘 要：目的：探讨高血压脑出血治疗策略，以确定个体的最佳治疗方案。方法：对465例高血压脑出血患者根据患者病情个体化选择药物保守治疗、小骨窗或针吸收微创颅内血肿清除术治疗，开颅脑内血肿清除及去骨瓣减压术等方案进行治疗，对其治疗结果进行总结分析。结果：402例存活，63例死亡。结论：高血压脑出血的治疗选择应根据患者的具体情况、充分考虑出血的量、出血部位、出血速度、患者意识及其恶化速度等多种因素，个体化的选择最适宜的治疗方案，是取得良好的治疗效果的基本保证。
关键词：高血压脑出血；个体化治疗；针吸微创颅内血肿清除术
高血压脑出血是急性脑血管病中常见疾病，是高血压的终末期表现形式之一，也是现代医学治疗的一个难点。目前主要治疗方法有：①药物保守治疗。以甘露醇、速尿、白蛋白降颅压为主要治疗手段；②是针吸微创颅内血肿清除术（采用YL-1颅内血肿粉碎针穿刺血肿，并引流血肿）；③小骨窗显微镜下脑内血肿清除术；④小骨窗神经内窥镜下脑内血肿清除术；⑤大骨瓣开颅脑内血肿清除术加去骨瓣减压术。这些治疗方法各有优特点，各有其适应证，相互之间不存在谁优谁劣的问题，关键在于掌握好各自的适应证，个体化的选择治疗方案。为此医师通力合作，经过长期实践，不断修正，形成一套针对高血压脑出血患者个体化治疗方案，自2008年3月～2011年3月，根据这套方案累计治疗高血压脑出血患者465例，整体上取得了较满意的治疗效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组465例，男247例，女218例，年龄50～88岁，平均67.5岁。血肿部位：右基底节区出血176例，左基底节出血127例，皮质下出血78例，丘脑出血49例，小脑半球出血30例，脑干出血5例，2个以上部位出血9例，其中血肿破入侧脑室159例。根据多田公式计算，血肿最大121.8 ml，最小20.5 ml，平均血肿量70.5 ml。最大一次血肿量在20～30 ml者109例，血肿量在31～60 ml者186例，血肿量在60 ml以上者170例。入院时意识状况：清醒75例，嗜睡135例，浅昏迷186例，深昏迷87例。
1.2 方法：根据患者发病后血肿大小、出血部位、血肿进展速度、患者意识及其恶化的速度、非手术治疗效果等诸多因素综合考虑选择个体化治疗方案。在治疗过程中强调动态观察，随病情变化而及时调整治疗方案，反对死板和教条。以意识，瞳孔变化、血肿部位、血肿变化、颅内压代偿能力为主要指标，确立治疗方案。
2 结果
109例采用药物保守治疗。55例采用针吸微创治疗，50例采用小骨窗神经内窥镜下脑内血肿清除术，81例采用小骨窗显微镜下脑内血肿清除，25例大骨瓣开颅脑内血肿清除术，145例开颅内血肿清除加去骨瓣减压术。治愈56例，好转346例，死亡共计63例，其中37例死于严重的肺部感染，11例死于再次脑出血，另15例因经济困难放弃治疗而死亡。治愈好转率为86.5%，死亡率为13.5%。
3 讨论
高血压脑出血是一危、急、重疾病，起病急，病情进展迅速，死亡率及致残极高。在脑血管疾病中约占1/3，但其死亡率却居脑血管病的首位。该病多发生在老年患者中。一旦发生，单一的非手术治疗死亡率达40%～70%。传统开颅手术的死亡率达28.6%，而本组采用个体化的治疗策略，总体死亡率仅为13.5%，证明有其良好疗效[1]。
高血压脑出血目前主要治疗方法较多，各有优缺点，各有其适应证，相互之间不能替代，也不存在谁优谁劣的问题。在选择适宜治疗方案时，应充分考虑血肿大小、出血部位、血肿进展速度、颅内压代偿能力、患者意识状况及其恶化的速度、非手术治疗效果等诸多因素综合考虑。在治疗过程中强调动态观察，随病情变化而及时调整治疗方案。
手术方面的体会：①凡是血肿量大于60 ml者，意识障碍进行性加重，出现双侧瞳孔不等大时，脑疝前期或脑疝形成时，应立即急诊手术，在做术前准备过程中，应大剂量使用甘露醇，力争让散大的瞳孔缩小，为手术争取时间，这一点十分重要；②发病后，短时间出血量大，病情进展快，有昏迷的患者应果断行大骨瓣开颅脑内血肿清除及去骨瓣减压术。根据我们临床观察，出血量越大的患者，神经纤维断裂数量越大，病变区域的毛细血管断裂多，血肿周围脑组织缺血性损伤重，加之，术中难以完全彻底清除血肿，残留的血液分解的有害物质加重脑的损伤，常于术区出现极为严重的脑水肿。所以即使清除脑内血肿后，脑组织明显踏陷，脑压不高，也应果断行去骨瓣减压术，为术后脑组织向外膨出创造了条件，减轻对脑深部重要结构的压迫，为生存与康复提供更多的机会；③无论采样的手术方法，在清除血肿时，切勿追求血肿清除彻底，否则增加止血的难度，加重因止血而造成对脑组织新的创伤。通常残留血肿在30 ml以下是安全的。如果去大骨瓣减压的，即使血肿残留40 ml，也是较安全的。据研究去骨减压可以提供40～93.5 ml大小的脑组织向外膨胀空间；④皮质下型、内囊外侧型治疗效果较佳，而丘脑型、基底节内侧型常破入脑室内治疗效果相对较差。凡血肿进入侧脑室并伴有脑积水的，要尽早行双侧脑室外引流术。有时可取得意想不到的效果；⑤而对于深昏迷，双瞳孔散大，去脑强直表现的高血压脑出血，手术效果极差，不宜实施手术，如果患者家属强烈要求者，可尝试采用针吸微创法。
无论采用哪一种治疗方案，在治疗过程中要注意以下几个方面，提高治疗效果：①选择方案时要综合考虑，切忌片面，要充分体现生命第一，兼顾功能、微创优先、早期训练的治疗理念；②高血压脑出血通常属重症患者，有条件时术后应送ICU监护治疗；③提倡早期肠内营养，经鼻胃管持续滴注瑞高或瑞代，保证患者营养，防止营养状态恶化，有利于防止肠道菌群移位、消化性溃疡出血，有利防治呼吸道感染等并发症；④早期给予适度的呼吸支持，防止发生脑缺氧情况，造成第二次脑损害；⑤注意监测水电解质及酸碱平衡，维持内环境平衡，慎重使用甘露醇。在甘露醇使用的情况下，尤其要防止高渗性脱水与低渗性脱水的发生。一旦出现高渗性脱水，脑细胞皱缩，脑功能障碍加重，明显增加死亡率，要高度重视，采取果断措施予以处理；⑥同时还要加强气道的管理。防止呼吸道感染，尤其意识恢复较迟者，常需行气管切开术，防治呼吸道感染很重要；⑦强调动态复查CT的重要性，一旦发现患者意识加重应考虑有脑出血增多或脑水肿加重可能，当机立断复查头CT，再根据CT结果调整治疗方案；⑧关于早期血压的控制问题。孙克华等研究表明“发病早期血压增高主要是机体为了克服颅内压增高和保持足够脑灌注压的一种代偿反应” [2-3]。因此我们认为收缩压应控制在180 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）以下，但不应低于发病前收缩压的20%。否则过低的收缩血压会导致脑灌注不足，不利于脑功能的康复，也不利于减轻脑水肿，安全渡过脑水肿高峰期。
总之，高血压脑出血是一凶险重症，随着人口老龄化，此病必将引起神经内外科医生的极大观注，提高诊疗效果，个体化治疗是成功的关键。
4 参考文献
[1] 段国升,朱 诚.手术学全集·神经外科卷[M].北京:人民军医出版社,2009:304.
[2] 尹小军,王伯良,沈 剑.老年高血压脑出血63例临床分析[J].吉林医学,2012,33(9):1944.
