由于神经出现病变或者损害而造成膀胱功能障碍称为神经源性膀胱功能障碍（neurogenic bladder dysfunction，NBD）。本研究拟探讨用NWahl-1是否能准确地预测NBD患儿并发UUTD。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2002年10月～2010年5月行泌尿系超声、脊髓MRI、泌尿系造影和尿动力学检查并诊断为NBD并不伴UUTD的2～4（3.16±0.11）岁患儿54例进行侵入性尿流动力学检查后随访2年，根据2年后泌尿系造影和B超检查结果，将并发UUTD的患儿21例作为UUTD组，患儿均无泌尿系结石和肾盂输尿管畸形，年龄2～4岁，平均（3.14±0.19）岁，男9例，女12例；无UUTD患儿33例作为无UUTD组，年龄2～4岁，平均（3.18±0.15）岁，男21例，女12例。
1.2 方法
1.2.1 侵入性尿动力学检查
1.2.1.1 操作过程 使用Dantec DUET Logic尿动力学检测仪，按照以下方法，即世界尿控协会的推荐方法进行侵入性尿动力学检查。患儿自由排尿之后取截石位，经尿道置入6 F双腔测压管至膀胱，排出残余尿使初始膀胱容量为0，即V0=0 ml。改坐位，体外大气压下置零，检查传导性能后，记录初始逼尿肌压力（Pdet0）。以恒定速率（10%GFR）灌注膀胱，当患儿排尿欲望达到强烈时令其排尿，记录此时的膀胱容积，即灌注量（V）和逼尿肌压力（Pdet），计算出此时的膀胱逼尿肌压力升高值ΔPdet（ΔPdet=Pdet-Pdet0）。
1.2.1.2 计算标准化BC 根据公式NWahl-1 =（ΔV/Vcap，NL）/（ΔP/Pcap，NL），计算出NWahl-1，其中Vcap、NL是正常膀胱容量（图1）[9]。Pcap，NL是达到正常膀胱容量时正常逼尿肌压力升高值，为6 cm H2O[8]。
图1 正常人的平均膀胱膀胱容量
膀胱灌注速度为10%GFR
1.3 统计学处理
应用SPSS 10.0统计学软件，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，以P<0.05为差异有统计学意义。单因素方差分析比较UUTD、无UUTD两组的NWahl-1。描记NWahl-1的受试者工作特征（ROC）曲线。
2 结果
2.1 两组NWahl-1、年龄、性别的对比研究
NWahl-1与UUTD有明显的相关性，年龄和性别与UUTD无明显相关性（表1）。
表1 两组NWahl-1、年龄、性别的对比研究（n=54）
2.2 NWahl-1的ROC曲线
ROC曲线下面积为0.88，准确度为中等（图2）。
图2 NWahl-1的ROC曲线
NWahl-1曲线切点位于19.39，AUC=0.88
2.3 ROC曲线
切点位置为NWahl-1=19.39，当NWahl-1=19.39时预测UUTD的灵敏度为87.9%，特异度为81.0%（表2）。
表2 NWahl-1预测UUTD准确度的比较研究
* 准确度最高
3 讨论
小儿NBD的发病率和病死率高，其中脊髓脊膜膨出患儿为0.1%～0.2%，5岁前MMC患儿就有14%因肾衰等因素病死[2]。有学者研究表明NBD患儿中39%存在肾损害[3]，因为NBD而导致肾衰的患儿平均年龄仅为6岁[11]。有学者研究，患NBD时，膀胱壁增厚，膀胱间质不断纤维化同时神经出现病变[12]，这些因素导致储尿期Pdet增高，进而破坏膀胱输尿管抗反流机制[13]。McGuire等[7]学者也通过实验证实了这些观点，但由于2～4岁小儿膀胱容量小，增长快，很大程度上影响BC和Pdet评估膀胱功能的能力，所以，探索2～4岁膀胱功能的评价指标非常必要。
本研究通过尿动力学检查，对2～4岁的NBD患儿进行回顾性分析，探索NBD患儿并发UUTD的评价标准，结果中发现NWahl-1与患儿2年后并发UUTD密切相关。
本研究中应用ROC曲来判断指标的准确性。
本研究通过单因素方差分析发现，NWahl-1与患儿2年后并发UUTD密切相关。连续描记ROC曲线，发现以NWahl-1=19.39指标预测UUTD的准确度较高，其灵敏度为87.9%，特异度为81.0%。
1998年，Kurzrock等[5]对90名2～15岁（平均11岁）的椎管闭合不全患儿进行研究时发现，充盈末期BC<9 ml/cm H2O与UUTD明显相关，同时通过11年的随访证实控制ΔPdet<40 cm H2O可有效地限制UUTD的进展。2006年，文建国教授[14]对200例1～18岁（平均10岁）的NBD患儿进行系统的尿动力学研究也证实了Kurzrock等的观点，2012年，他通过对138例3～16岁（平均8岁）的NBD患儿进行分段顺应性研究时再次证实了前人的观点[14]，但前人的研究，患儿的平均年龄较大。对于2～4岁的儿童由于其膀胱容量小，增长快，同时Pdet无法随膀胱容量快速增长，所以经典的BC无法准确地评价膀胱功能[8-9]，进而预测UUTD。
2004年Wahl等[8-9]提出标准化膀胱顺应性（NWahl-1）的概念，该方法消除了年龄对膀胱顺应性的影响，从而可以对2～4岁患儿进行早期的膀胱功能的评价。本研究基于NWahl-1的概念，对2～4岁患儿的膀胱功能进行研究，得出以NWahl-1<19.39指标预测UUTD准确度较高的结果，从而能够更早地预测小儿并发UUTD的风险。
总之，NWahl-1是2～4岁NBD患儿并发UUTD的相关因素，以NWahl-1<19.39指标能较为准确地预测2～4岁NBD患儿2年后并发UUTD。
[参考文献]
[1] van Gool JD，Dik P，de Jong TP.Bladder-sphincter dysfunction in myelomeningocele[J].Eur J Pediatr，2001，160（7）：414-420.
[2] Müller T，Arbeiter K，Aufricht C.Renal function in mening-omyelocele：risk factors，chronic renal failure，renal replacement theraphy and transplantation[J].Curr Opin Urol，2002， 12（6）：479-484.
.Eur J Pediatr Surg，1999，9（Suppl 1）：29-30.
.J Urol，1983，129（4）：823-826.
[5] Kurzrock EA，Polse S.Renal deterioration in myelodysplastic children：urodynamic evaluation and clinical correlates[J].J Urol，1998，159（5）：1657-1661.
.J Urol，2006，176（1）：314-324.
.J Urol，1997，158（6）：2261-2264.
.BJU Int，2004， 94（6）：895-897.
.BJU Int，2003，91（3）：255-262.
[11] 余松林.医学统计学[M].北京：人民卫生出版社，2002， 164-173.
[12] Kari JA.Neuropathic bladder as a cause of chronic renal failure in children in developing countries[J].Pediatr Nephrol，2006，21（4）：517-520.
[13] 吴阶平，裘法祖，黄家驷.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，1999：1，618.
.BJU Int，2006，98（6）：1295-1300.
[15] 文建国，姚亚雄，张国贤.小儿神经源性膀胱不同充盈期顺应性与上尿路扩张的关系研究[J].临床泌尿外科杂志，2012，2（27），124-128.
