产科出血是全世界孕产妇死亡的最常见原因。产后出血每年导致14万孕产妇死亡，即每4分钟死亡1人[1]。我国是一个人口大国，产妇数量庞大，产后出血患者数目多，如何迅速控制产后出血、减少转诊途中失血量是产科医师在应急状态下极为迫切解决的问题。2013年1～10月大连基层医院应用宫腔Foley水囊填塞结合宫颈环扎术治疗产后出血，取得良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
I.1 一般资料
选择大连市基层医院阴道分娩或剖宫产产后出血患者42例为研究对象，产妇年龄27～43岁，平均（33.1±3.4）岁；初产妇26例，经产妇16例；阴道分娩22例（已排除软产道裂伤出血），剖宫产20例；产后出血的病因：单纯宫缩乏力10例，合并前置胎盘12例，双胎妊娠10例，巨大儿5例，羊水过多3例，凝血功能障碍2例。将42例研究对象按治疗方法分为应用水囊填塞联合宫颈环扎治疗的研究组（n=18）和应用水囊填塞联合阴道纱布填塞的对照组（n=24）。两组患者的年龄、孕周、胎次、产次、手术指征、出血原因等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 止血方法
1.2.1 水囊填塞术的时机
在胎盘胎膜娩出后，出现子宫下段收缩乏力或胎盘剥离面出血，行子宫按摩、缩宫剂应用等处理后效果欠佳，仍不能控制出血，即行宫腔水囊填塞术压迫止血。
1.2.2 研究组
1.2.2.1 水囊填塞方法 发生产后出血的患者，在窥器下将Foley水囊由宫颈外口置入宫腔内，经开放导尿管注入生理盐水（可以填塞多个水囊，每个充填盐水60～100 ml，酌情注入盐水量，依据子宫大小、水囊压迫后出血是否减少或停止等情况而定），使宫体有一定的张力，达到止血的目的，尾端接引流袋监测出血量。
1.2.2.2 宫颈环扎术 在术前备足血源并建立静脉通道的条件下进行手术：①术前排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒宫颈、外阴及阴道；②窥视阴道、宫颈，再次消毒并擦去分泌物及血迹，用强生公司生产的特制宫颈缝合线或三角针穿双股10号丝线，在宫颈阴道部顶端缝合，从1点进针，不穿透黏膜，深达宫颈肌层的2/3，由11点出针，依次从10点进针8点出针，7点进针5点出针，4点进针2点出针，避开3点和9点的血管丛，在前穹隆打结，留尾线3 cm，以备拆线时牵拉；③缝线尽可能贴近穹隆并系紧，将缝扎所留线在1～2点钟处打结，以扎紧宫颈、引流管能引流出宫腔内积血为宜。术后24 h左右取出水囊。
1.2.3 对照组
1.2.3.1 水囊填塞方法 同研究组的方法。
1.2.3.2 阴道纱布填塞方法 用无菌纱条自宫颈周围阴道穹隆部填塞阴道至中部，将水囊外露在阴道外的导尿管折叠后用纱垫包裹塞到阴道内，术后24 h左右取出避孕套导管及阴道内纱条。
1.3 观察指标
①止血时间：从开始放置水囊到大量阴道流血明显减少所需时间，但可以允许少量阴道流血；②术后24 h阴道出血量：水囊填塞术后24 h内阴道出血量；③填塞物留置时间：记录术后填塞物在体内留置的时间。
1.4 统计学处理
所得数据均采用SPSS 17.0统计软件包进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者止血时间、术后出血量、输血及填塞物留置时间的比较
研究组患者的止血时间、术后24 h出血量、输血与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者填塞物留置时间差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
表1 两组患者止血时间、术后出血量、输血
及填塞物留置时间的比较（x±s）
2.2 两组患者术后情况的比较
研究组1例填塞失败患者中转子宫切除术，有效止血率为94.4%，对照组3例填塞失败病例中转子宫切除术，有效止血率为87.5%（表2）。
表2 两组患者术后情况的比较[n（%）]
3 讨论
产后出血是分娩期最为严重的一种并发症，病情往往进展快，短时间内大量失血，可迅速发生失血性休克，严重危及产妇生命。产后出血一线治疗方案为应用宫缩药物（缩宫素或前列腺素）的保守治疗；二线治疗包括宫腔填塞、子宫加压缝扎和子宫动脉栓塞[2-4]。宫腔填塞已被应用到严重子宫出血的治疗中。
Foley导尿管作为宫腔填塞物具有操作方便、简单易学、经济实用的优点，其止血快速、有效，而且是一种非侵入性的止血方法，可用于宫缩乏力、前置胎盘和胎盘粘连引起的产后出血，即使在凝血功能障碍的产妇中也能为改善凝血机制提供时间。其通过增加宫腔内压力压迫动静脉及扩张宫腔反射性引起子宫收缩而止血，无论在剖宫产术后还是经阴道分娩后均可使用。但子宫下段收缩乏力性出血，如单独使用宫腔放置水囊容易出现操作过程中或在水囊放置后及转诊途中水囊滑脱导致失败的现象。当前需寻找一种简单、经济且能保证水囊不从宫腔内脱落的良好止血方法。
阴道内填塞纱条可以防止水囊脱出，其相关报道结论不一。覃艳芬等建议在正确放置宫内球囊困难的产后出血治疗时，可结合宫颈环扎术控制产后出血。
综上所述，宫颈环扎术联合宫腔水囊填塞止血法简单易行，止血迅速、可靠、效果好，保留了患者的子宫和生育功能，从而避免了子宫切除对产妇的打击，
有利于产妇恢复，即使止血失败，仍可以为下一步的抢救赢得时间[9-10]，具有显著的优点及临床实用价值，值得在各层医院推广。
[参考文献]
[1] ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics.ACOG Practice Bulletin：Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 92，April 2008 （replaces practice bulletin number 87，November 2007）.Use of psychiatric medications during pregnancy and lactation[J].Obstet Gynecol，2008，111（4）：1001-1020.
[2] Condous GS，Arulkumaran S.Medical and conservative surgical management of postpartum hemorrhage[J].J Obstet Gynaecol Can，2003，25（11）：931-936.
.Br J Obstet Gynaecol，1997，104（3）：372-375.
.J Obstet Gynaecol，2011，31（6）：499-502.
[5] 覃艳芬，石慧娟，陆春景.宫腔水囊填塞+阴道填纱治疗产后出血25例临床疗效观察[J].当代医学，2012，18（11）：154-155.
[6] 刘蔚，庞春蓉.宫腔水囊填塞联合卵圆钳钳夹宫颈治疗产后出血的疗效观察[J].四川医学，2013，34（4）：463-465.
.J Perinat Med，2011，39（4）：477-481.
.Am J Obstet Gynecol，2011，205（1）：e15-e17.
.Hong Kong Med J，2013，19（6）：484-90.
.Aust NZJ Obstet Gynaecol，2011，51（4）：377-380.
