资料与方法
本组患者30例，男22例，女8例。年龄23～51岁，中位年龄39岁。患有溃疡病史者2l例。夜间、空腹疼痛、穿孔14例，餐、酒后6小时内疼痛、穿孔8例。穿孔距手术时间4～18小时，平均8小时。所有患者都存在明显的临床症状和体征，如突发的上腹部剧烈疼痛并迅速扩延至全腹，具有弥漫性腹膜炎体征等。术前，所有患者均接受立位腹部X线平片检查，结果显示有15例患者存在膈下游离气体，腹部CT检查提示腹腔内游离气体19例。本组排除术中确诊为胃溃疡行胃大部切除术的患者。
手术方法和围术期处理：术前留置胃管、导尿管。患者取仰卧位，头高脚低卧位。全身麻醉气管插管后建立气腹，腹压保持在1.6kPa，于脐部置入套管并行腹腔镜检查，在腹腔镜直视下经剑突与脐中上1/3偏左侧、右锁骨中线肋缘下、右腋前线肋缘下的部位建立操作孔。如果患者病变部位存在粘连，应小心分离，然后在脓苔聚集附着的部位寻找到穿孔，观察穿孔的部位、大小及水肿程度等因素。用3-0带针可吸收线15cm距穿孔缘约5mm或稍远处沿十二指肠纵轴在穿孔周围正常组织进针，并从穿孔处出针后再缝对侧，完成1次缝合，镜下打结关闭穿孔。全层纵行间断缝合2～3针。修补后用缝合线将邻近大网膜结扎固定在修补处，局部喷涂生物胶。用吸引器吸取腹腔内渗液，用0.9%氯化钠注射液反复冲洗，清理食物残渣及腹腔渗液后，在肝下间隙放置腹腔引流管，右腋前线肋缘下操作孔引出固定。在手术后，根据患者的具体情况给予胃肠减压、抗溃疡、抗炎等治疗，病情稳定后患者可出院，但在院外仍需坚持口服药物来治疗溃疡。手术后1个月要求患者来院复查胃镜，观察溃疡的愈合程度。
结 果
在本研究中，所有患者的腹腔镜手术均取得了成功，没有中途转为开腹手术的病例。进行腹腔镜手术的时间一般为30～90分钟，平均45分钟，术后3～5天行胃肠减压及腹腔引流，术后5～6天进流质饮食。本组无出血、消化道损伤、切口感染、腹腔脓肿、肺部感染及感染性休克等并发症，无穿孔部位再渗漏、肠梗阻发生。在术后4周左右，所有患者均来院进行胃镜的复查，结果显示，22例溃疡基本愈合，8例患者仍存在一定程度的浅表溃疡，需继续口服药物来维持治疗。
讨 论
腹腔镜十二指肠溃疡穿孔修补术是较为新颖的治疗手段，与传统的开腹手术相比，其具有许多明显的优点，如创伤小、并发症少、恢复快等，并能对腹腔进行广泛探查，可能发现术前检查未发现的病变，同时获得处理、治疗，既符合外科手术原则，又充分显示了微创手术的优越性。有限的创伤即能为术者展现整个腹腔，可直接观察腹腔内全部脏器及其病变，视野开阔，并且比开腹手术能更加全面彻底地清洗腹腔，吸净腹腔内的消化液，特别是吸净隔下、结肠旁沟、肠间、盆腔等处渗液脓液，减少毒素吸收，缩短吸收热时间，手术创伤小，全身应激反应轻，术后患者疼痛轻，术后恢复迅速，并且次日即可下床活动，胃肠功能恢复更快，肠粘连、腹腔及盆腔感染等并发症发生率小[1]。该治疗手段不需要特殊的腔镜手术器械，适用于中老年患者，尤其对于临床症状不典型、腹部透视或平片无膈下游离气体、术前不能确诊的病例，腹腔镜探查即能明确诊断，又能行手术修补[2]，实现诊断、治疗一体化。适合在基层医院开展，是易于普及的治疗十二指肠溃疡病穿孔的方法。
腹腔镜溃疡穿孔修补术的优势还在于诊断弥漫性腹膜炎而无法确定病因时，采用腹腔镜探查可及时确定诊断，并能同时行腹腔镜手术治疗[3]，达到诊断与治疗完美结合，实现诊断、治疗一体化，这是开腹手术不能完成的。
十二指肠溃疡穿孔后由于消化液、腹腔渗出物的刺激，患者可出现肠麻痹、肠腔胀气，置第1个套管时，应小心操作避免损伤肠管，可以采用开放式进腹。插入腹腔镜后如发现以下情况可初步断定为胃十二指肠溃疡穿孔：①膈下间隙、肝脏表面、肝下间隙、右侧结肠旁沟及盆腔有胆汁样黄绿色混浊积液、食物残渣或有较多渗出物和脓苔；②阑尾无明显肿胀、充血、化脓，形态基本正常；③腹腔内未发现其他部位的包块、严重的粘连和干酪样病灶。十二指肠内容物流出，即为穿孔部位。穿孔部位也可在脓苔渗出最多处，多在十二指肠球部前壁脓苔聚集处，穿孔较小难以辨认，可用吸引器棒按压胃窦及十二指肠表面，并轻轻滑动刮除脓苔及残余物，可见胃内容物、气泡或胆汁溢出，帮助发现穿孔部位。
在对患者进行腹腔镜手术中，缝合时一般采用胃十二指肠纵轴方向进针，并且对全层进行缝合。缝合时应选用弧度较小带无损伤缝线的圆针或雪橇针。对穿孔部位进行修补时，一般先选择在其周围的正常组织部位进针，然后在穿孔处出针，缝向对侧可完成1次缝合。在进行缝合操作时，应小心谨慎，掌握好缝合的角度和力度，防止缝到肠壁对侧。但是，由于腹腔镜手术操作的特点，其视野不如开腹手术大，使得在对穿孔部位进行缝合时存在较大的难度。临床实践表明，存在的难度主要是持针器的长轴不易和胃十二指肠的长轴垂直，如果采取斜夹针时，则很容易发生方向的变动，这就要求手术操作者必须具有丰富的经验，能够在操作过程中很好地掌握进针的角度和方向，才能够降低手术的风险，提高手术的成功率。在修补术中于穿孔稍远处挤压，使穿孔处稍隆起，由于穿孔部的肠壁水肿、组织松脆，如缝合线靠近穿孔边缘，可造成肠壁撕裂，可采用3-0可吸收带针缝线，便于腹腔内缝合打结，将入针处选择在距穿孔边缘5mm或稍远处的正常胃壁较为安全。由于患者穿孔部位发生不同程度的炎性水肿和肠壁组织僵硬，使得穿孔处的张力较正常组织高，所以在缝合时，为了防止发生修补部位缝合不严等情况的发生，我们一般选择由穿孔的两侧向中心进行全层缝合。打结要求动作轻柔，打结力量要适度，将两侧的组织对拢即可，避免造成组织切割。应在距离穿孔稍远处的正常组织进针，全层缝合2～3针。必要时在线结间放网膜组织打结，避免组织切割过度造成修补失败。也可以用打节器从腹腔外打节。该打节器似抓钳，可像两手指一样在腹内将节打紧。
腹腔肠间隙食物残渣、渗液积液不易清理者应少量多
次冲洗，更换粗的吸引器、多角度变换体位，多能够彻底清理腹腔内渗出。注意吸尽隔下、结肠旁沟、肠间、盆腔等处渗液脓液，并反复冲洗，直到冲洗液清亮为止。腹腔镜对胃十二指肠后壁穿孔的诊断治疗因器械操作困难有一定的局限性，对高度怀疑而又找不到病灶的患者应及时中转开腹，不要勉强在腹腔镜下操作，以免造成不必要的损伤 。对于胃或十二指肠球部后壁穿孔，腹腔镜下无法修补或修补困难，或者腹腔镜下高度怀疑胃癌时，应果断中转开腹。
腹腔镜十二指肠溃疡穿孔修补术后配合规范的抗溃疡治疗方案能够获得满意的疗效。定期胃镜检查可以及时了解溃疡愈合情况。
因此，腹腔镜十二指肠球部溃疡穿孔修补术已经作为治疗十二指肠溃疡穿孔的首选术式。
参考文献
1 马云涛，苏河，王晓鹏，等.腹腔镜下修补急性胃十二指肠溃疡穿孔的治疗体会[J].中国内镜杂志，2007，13（11）：1186-1188.
2 廖伟春，罗字芳，卢爱华.腹腔镜在急腹症诊疗中应用[J].局解手术学杂志，2004，13（1）：28-29.
