【摘要】 目的 观察痰菌阴性肺结核支气管镜检的临床诊断率。方法 36例经支气管镜检后确诊为肺结核的患者进行观察， 所有病例均为临床表现不典型， 反复痰涂片查抗酸杆菌阴性， 经抗感染治疗疗效不佳， 而影像表现亦难以鉴别。同时， 排除风湿性疾病及心血管疾病。结果 36例患者行支气管活检， 支气管肺活检， 刷检或支气管冲洗等方法后， 36例病例中32例经支气管镜病理活检明确诊断为肺结核， 占88.89%；13例刷检后确诊， 占36.11%， 包括2例盲刷确诊患者；支气管冲洗液涂片抗酸杆菌阳性8例， 占22.22%。支气管镜下肉眼观察， 36例患者中26例患者可见不同程度的病变。分别表现为：21例病变有出血水肿， 占58.33%；12例支气管狭窄， 占33.33%；11例坏死组织及支气管分泌物覆盖， 占30.56%；6例肉芽肿样改变， 占16.67%；2例小结节样改变， 占5.56%；2例支气管黏膜粗糙， 占5.56%；3例糜烂溃疡出血， 占8.33%；6例支气管口闭陷， 占16.67%；4例嵴厚度增宽， 占11.11%。结论 不典型肺结核患者， 支气管镜检诊断率明显增加， 让更多痰菌阴性肺结核患者得到及时治疗而降低死亡率， 值得临床推广。
【关键词】 痰抗酸杆菌阴性；肺结核；支气管镜检；病理活检
结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病， 可累及许多器官， 其中以肺结核最常见， 以呼吸道为主要传播途径， 排菌者为重要传染源， 人感染结核并不一定致病， 但当抵抗力下降或细胞介导的变态反应增高时才可能发病， 结核分枝杆菌是兼性细胞内致病菌， 潜伏感染占世界人口的1/3， 每年有900万新增病例， 其中200万死于结核病， 20世纪50年代以来， 我国肺结核流行趋势有所下降， 但20世纪80年代开始， 随着艾滋病的增加、环境污染及肿瘤化疗等因素， 疫情又再次开始回升， 是全国十大死亡病因之一。结核病的主要诊断是根据病史、痰培养、涂片抗酸染色、胸片等结果， 对部分患者可造成误诊或漏诊。支气管镜于1967年开始正式用于临床， 是呼吸系统诊疗的重要方法之一， 因管径细可弯曲， 易插入段或亚段支气管， 可在直视下作活检、刷检等， 可行细胞学或液性成分检查， 故已被临床广泛应用， 同时为痰菌阴性肺结核提供了重要的诊断措施。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2009～2012年衡阳市第三人民医院结核科、新疆鄯善县人民医院感染科住院患者共36例， 男20例， 女16例， 年龄20～67岁， 平均年龄43.5岁， 病程1～24个月， 平均病程12.5个月， 经支气管镜检确诊肺结核后， 经6～18个月标准抗痨化疗后， 取得了满意的疗效。
1. 2 临床表现 13例患者有咳嗽、咳痰、痰血；12例患者间断发热， 表现为不规则热， 经抗感染及对症治疗， 症状当时缓解；10例患者仅表现为胸痛症状， 咳嗽时加重；6例患者无特殊临床表现， 体检时发现疑似肺结核。肺部体查：25例患者患侧语颤增强、叩诊浊音、呼吸音减弱或肺部干、湿啰音；7例患者可闻及支气管呼吸音；4例患者未查出明显阳性体征。以上患者痰涂片均为3次或以上。
1. 3 痰标本的收集 包括清晨痰、夜间痰、即时痰。无夜间痰者， 留清晨痰后2.5 h再留1份痰标本。治疗后复查的患者每次留2份痰标本送检。无痰的患者采取痰诱导获取痰标本。
1. 4 影像学检查 36例患者行X胸片， 其中16例表现为肺叶缩小， 密度均匀增高， 相邻叶间裂呈向心性移位， 与中心型肺癌鉴别困难；7例表现为小斑片灶性渗出阴影， 与支气管肺炎难以鉴别；5例表现为片状致密影， 毛玻璃样改变， 边界模糊；5例不同形态空洞， 其中2例为厚壁空洞， 空洞周围有高密度实变区， 内壁不规整， 2例薄壁空洞， 空洞内有少量积液， 周围无明显卫星灶， 1例为偏心空洞；1例为结节状阴影；1例为肿块阴影， 周围有不规则短毛刺；1例为肺门增大并双肺弥漫性片状模糊阴影。以上影像学改变的肺结核患者与大叶性肺炎、肺脓肿、肺癌、韦格氏肉芽等疾病难以鉴别， 经规范抗感染2～4周治疗部分患者可有短时缓解， 但病情反复， 大部分患者经抗生素治疗后血象基本正常或仅表现为中性粒细胞略高， 临床上不符合社区获得性肺炎的诊断和演变过程。
1. 5 痰菌阴性肺结核的诊断标准 ①典型结核症状及X线表现；②抗结核治疗有效；③临床排除其他非结核疾病；④PPD（5 IU）强阳性、血清抗结核-抗体阳性；⑤痰结核菌PCR 和探针检测阳性；⑥肺外组织病理证实结核病变；⑦支气管肺泡灌洗液中检出抗酸分枝杆菌；⑧支气管或肺组织病检证实结核病变。具备①～⑥中3项或⑦、⑧中1项可确诊痰菌阴性肺结核。
1. 6 检查方法 使用支气管纤维镜及配套附件， 按常规进行术前准备， 按操作规程进行操作， 其中8例支气管冲洗， 注入0.9%生理盐水20～40 ml后抽出， 余病例均为肉眼取病灶组织活检或刷检。标本分别送检：抗酸杆菌涂片、培养、药敏及病理检查。
2 结果
支气管镜下取活检行抗酸染色的阳性率明显增高， 本组36例痰菌阴性肺结核患者中32例病理活检明确诊断为肺结核， 占88.89%；13例刷检后确诊， 占36.11%， 包括2例盲刷确诊患者；支气管冲洗液涂片抗酸杆菌阳性8例， 占22.22%。见表1。支气管镜下肉眼观察， 36例患者中26例患者可见不同程度的病理改变， 其中21例病变有出血水肿， 占58.33%；12例支气管狭窄， 占33.33%；11例被坏死组织及支气管分泌物覆盖， 占30.56%；6例肉芽肿样改变， 占16.67%；2例小结节样改变， 占5.56%；2例支气管黏膜粗糙， 占5.56%；3例糜烂溃疡出血， 占8.33%；6例支气管口闭陷， 占16.67%；4例嵴厚度增宽， 占11.11%。
3 讨论
结核的基本病理变化表现为渗出、增生和干酪样坏死， 三种病理变化多同时存在， 也可以一种变化为主， 可相互转化。主要取决于结核分枝杆菌的感染量、毒力大小、机体的抵抗力和变态反应状态。渗出为主的病变表现为局部中性粒细胞浸润， 继而由巨噬细胞取代；增生为主的病变表现为典型的结核结节， 由淋巴细胞、上皮细胞、朗格汉斯巨细胞、成纤维细胞组成， 多发生在抵抗力强及病变恢复阶段的患者；干酪样坏死为主的病变镜检表现为红染无结构的颗粒状物， 含脂质多， 肉眼观察为淡黄色奶酪状而得名。在临床工作中， 对免疫力
低下、获得性免疫缺陷综合征（AIDS）、年老和重度营养不良等的肺结核患者， 表现为反复痰涂片抗酸杆菌阴性， 痰菌培养虽然可以增加阳性率， 亦是诊断肺结核的金标准， 但至少需要2～6周， 仍面临菌检阴性的结果， 使肺结核诊断难以明确， 甚至误诊而危及生命。对痰涂片抗酸杆菌阴性的患者， 参照肺结核的诊断标准进行诊断， 其中诊断性治疗为重要临床措施， 受到临床医师重视， 从而选择诊断性抗痨治疗， 增加了非肺结核患者经济损失及抗结核药所致肝、肾功能受损、血小板下降及失眠等不良反应明显增加了患者的痛苦。支气管镜检查可以直接观察感染部位的形态改变， 并直接于病灶处取病理组织进行培养及病理学检查， 提高确诊率。支气管镜诊断技术包括支气管镜指导下行保护性标本刷检和支气管肺泡灌洗技术， 在二级医院目前已普及， 技术相对成熟， 风险相应降低， 对诊断痰菌阴性的肺结核患者极其重要。支气管镜检价值：肺结核患者支气管镜下取活检行抗酸染色或培养的阳性率明显提高， 本组痰菌阴性肺结核患者中， 支气管镜检查最终为明确诊断起到了关键作用 ， 是诊断结核的有力工具， 具有明显的临床诊断价值， 尤其对艾滋病合并肺结核的患者。因此， 支气管镜检为痰菌阴性肺结核患者明显增加了诊断率， 让更多痰菌阴性肺结核患者得到及时治疗而降低死亡率， 值得临床推广。
参考文献
雷艳萍， 雷金燕.经纤支镜诊断与治疗肺结核并反复发作性肺炎的临床观察.中国医学创新， 2010， 7（8）：33.
白丽琼， 肖水源， 张贻瑞， 等. 结核病疾病负担研究进展. 中国防痨杂志， 2013， 35（1）：77-80.
张生， 陆吉贤.呼吸系统疾病比较诊断学.郑州：郑州大学出版社， 2003：59.
林青， 朱玲.结核分枝杆菌分子生物学检测方法新进展.国际呼吸杂志， 2007， 27（5）：345.
陈文彬， 潘祥林.诊断学.第7版.北京：人民卫生出版社， 2004：551-552.
麦伟忠.支气管结核应用纤支镜检查的临床分析.中国医学创新， 2013， 10（9）：108-109.
陆再英， 钟南山.内科学.第7版.北京：人民卫生出版社， 2008：48.
王凌航， 毛羽， 赵红心， 等.支气管镜检查对艾滋病患者肺部感染病原学的诊断价值.中华结核和呼吸杂志， 2010， 33（10）： 727-729.
Wolff AJ， O’Donnell AE. Pulmonary manifestations of HIV infection in the era of highly active antiretroviral therapy. Chest ， 2001， 120（6）：1888-1893.
Boyton RJ. Infectious lung complications in patients with HIV/AIDS. Curr Opin Pulm Med， 2005， 11（3）：203-207.
Sullivan JH， Moore RD， Kenuly JC， et al. Effect of antiretroviral therapy on the incidence of bacterial pneumonia in patients with advanced HIV infection. Am J Respir Crit Care Med， 2000， 162（1）：64-67.
