【关键词】 骨髓增殖性疾病;染色体显带;伊马替尼
【摘要】 目的 探讨染色体分析对骨髓增殖性疾病(mpd)分类、诊断及疗效判断的临床意义。方法 收集mpd病人骨髓，采用r显带技术，检测染色体核型，并对部分病人进行动态观察。结果 159例mpd病人中染色体异常的检出率为69.18%，其中122例慢性粒细胞白血病(cml)病人中，染色体异常的检出率为85.25%(104/122)，37例初诊为其他类型的mpd病人中，染色体异常的检出率为16.22%(6/37)。cml慢性期病人出现额外染色体异常的比例为14.42%，加速期和急变期的比例为61.11%，两者比较差异有显著意义(χ2=15.228，p<0.01)。cml病人应用伊马替尼治疗与骨髓移植治疗后ph染色体转阴率没有明显差异。结论 染色体分析对mpd的分型、诊断及疗效判断具有重要意义;额外染色体异常的出现与cml病人的病程进展密切相关。
【关键词】 骨髓增殖性疾病;染色体显带;伊马替尼
application of chromosome analysis in the diagnosis and treatment of myeloproliferative disorder li bo, wu chunmei, guan hongzai, et al (department of hematology, qingdao university medical college, qingdao 266071, china); [abstract] objective to investigate the clinical significance of chromosome analysis in classification, diagnosis and assessment of curative effect of myeloproliferative disorder (mpd). methods bone marrow of patients with mpd was collected, and the caryotype detected by rbanding, and dynamic observation carried out in some patients. results of 159 mpd patients, the detection rate of chromosomal abnormality was 69.18%, which was 85.25% (104/122) in 122 cases of chronic myelogenous leukemia (cml); in 37 patients with other types of mpd, the detection rate being 16.22% (6 /37). the rate of extra chromosome was found in 4.42% of cml patients at chronic phase, and 61.11% at accelerated and acute transformation phase, the difference between the patients of two phases was significant (χ2=15.228,p<0.01). ph chromosome negative rate was not changed much in cml patients after gleevec therapy and bone marrow transplantation. conclusion chromosome analysis is of important significance in grouping, diagnosing, and estimating therapeutic effect of mpd; the appearance of abnormality of extrachromosome is closely related with the course of cml.
[key words] myeloproliferative disorder; chromosome banding; imatinib
骨髓增殖性疾病(mpd)是一组多能造血干细胞的克隆性疾病，表现为一种或几种血细胞质和量的异常，其发病原因尚不明确。wWW.133229.coM1951年，美国血液学家william首次提出“骨髓增生性疾病”的概念。2001年，mpd被世界卫生组织(who)列为慢性骨髓肿瘤之一，包括慢性粒细胞白血病(cml)、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、慢性中性粒细胞白血病、慢性嗜酸性细胞白血病以及mpd未分类型。仅仅依靠常规的血液学及骨髓细胞形态学检查不能对此类疾病进行详细分类和正确诊断，对疾病的进展及预后也无法提供有价值的评估。本实验将探讨染色体分析在临床mpd的分类、诊断及疗效判断中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年1月—2009年12月，我院血液科共诊治mpd病人159例，男85例，女74例;年龄3～80岁，中位年龄47岁。其中cml病人122例，包括慢性期cml(cmlcp)104例，加速期和急变期cml(cmlap和cmlbp)18例;其他各类mpd共37例。所有病例的诊断和疗效判定均参照《血液病诊断及疗效标准》[1]。
1.2 染色体制备与核型分析
用肝素抗凝注射器采集病人骨髓液约2 ml，以无菌操作按109～1010/l的细胞数接种到5 ml的prmi 1640培养瓶中，置37 ℃孵箱培养24 h;加入秋水仙酰胺，阻留中期分裂细胞。经低渗、预固定、固定等步骤，制备细胞悬液;将细胞悬液滴片，采用改良的r显带(rhg)法显带后，用吉姆萨液染色;在显微镜下分析10～20个分裂中期细胞，观察有无ph染色体或其他核型异常。依据《人类细胞遗传学国际命名体制(iscn)1995》进行核型描述。1.3 统计学处理
实验结果经spss 11.5软件[2]进行统计学分析，数据间比较采用卡方检验及精确概率法检验。
2 结 果
2.1 mpd病人染色体异常的检出率
本文159例mpd病人中，染色体异常的检出率为69.18%(110/159)，其中ph染色体阳性(ph(+))病人占62.89%(100/159)，其他染色体异常病人占6.29%(10/159)。本文122例临床诊断为cml的病人中，染色体异常的检出率为85.25%(104/122)，其中ph(+)占79.51%(97/122)，其他染色体异常占5.74%(7/122)。37例临床诊断为其他类型mpd的病人中，染色体异常的检出率为16.22%(6/37)，其中ph(+)病人占8.11%(3/37)，其他染色体异常占8.11%(3/37)。
2.2 ph(+) mpd病人的染色体分析
100例mpd 病人检出ph(+)，属于ph(+) mpd，即cml。其中，69%为典型 ph染色体易位，即t(9;22)(q34;q11)，4%为变异型ph染色体，核型分别为t(13;22)(q33;q11)、t(9;22;18)(q34;q11;q21)、t(8;22)(q24;q11)、der(22)t(?;22)(?;q11)。26%的病人除ph(+)外还伴有染色体数目和(或)其他结构异常，且慢性期病人伴有额外染色体异常的检出率为14.42%(15/104)，加速期和急变期的检出率为61.11%(11/18)，两者比较差异具有显著性(χ2=15.228，p<0.01)。
2.3 采用伊马替尼或骨髓移植治疗cml后的染色体变化分析
动态分析12例服用伊马替尼治疗的ph(+) cml病人的染色体变化。用药3～36个月后，10例病人均不能检出ph(+)细胞，达到了完全遗传学缓解(ccyr)，其中1例cmlcp病人用药时间为1个月时，其ph(+)细胞仍占100%，3个月时转阴;1例用药时间为2个月时ph(+)细胞占30%，5个月时转阴; 1例急变期病人用药6个月后其ph(+)细胞占70%;1例加速期病人用药12个月后ph(+)细胞占60%，达到部分遗传学缓解(pcyr)。6例ph(+)cml病人采用异基因骨髓移植进行治疗，移植后2～36个月，分别检测病人的染色体，5例转为供者的核型，1例于移植后2～4个月进行染色体分析，ph(+)细胞检出率依次为60%、80%、90%, 表明病人的恶性克隆依然存在，移植没有成功。ph(+)cml病人应用伊马替尼与骨髓移植治疗后，ph染色体转阳率分别为83.3%、83.3%，两组ph染色体转阴率比较没有明显差异(p>0.05)。
3 讨 论
who(2008)最新分类标准已将骨髓增殖性疾病重新命名为骨髓增殖性肿瘤(mpn)，将疾病改为肿瘤，强调了其肿瘤的性质，提高了对其的重视程度。新标准中指出，90%～95%的cml病人ph染色体或bcrabl融合基因阳性。国内外文献也报道，cml病人中ph(+)的检出率在90%以上[35]，而本文结果仅为85.25%，较之为低。究其原因，一方面，可能与病例数少有关;另一方面，对于ph(-)cml可进一步分为ph(-)bcrabl(+)和ph(-)bcrabl(-)，前者仍属于ph(+)cml，后者可能并非真正的cml，而是不典型的其他骨髓增殖性疾病。who新标准中也指出，其他类型的mpd，具有ph(-)且bcrabl(-)，但并无特征性的染色体变化。我们对37例临床诊断为mpd的病人进行染色体分析，3例检出ph(+)，确诊为cml，其余未见有特征性改变，与其结果相符。可见染色体核型分析对于mpd的准确分型具有重要的临床意义。大量资料证明，cml病人除ph(+)外，又出现其他染色体异常，常常预示着疾病向ap及bp发展。 本文ph(+)cmlcp病人的其他染色体异常检出率为14.42%，cmlap和cmlbp病人的检出率为61.11%，两者比较差异有显著意义。杨颉等[6]研究显示，部分病人检出额外染色体异常时，临床上尚无急变征象，核型演变往往和急变同时或更早发生。因此，监测cml病程中的染色体核型改变有预测病情进展及判断预后的价值。
cml是一种获得性干细胞克隆性疾病，其经典病例具有特征性的ph染色体和bcrabl融合基因，目前公认的治愈方法为异基因骨髓移植。近年来，伊马替尼治疗慢性粒细胞性白血病开创了肿瘤靶向治疗的新时代。伊马替尼选择性地抑制细胞增殖，并且能抑制ph(+)细胞合成bcrabl酪氨酸激酶。同时，伊马替尼也作用于具有酪氨酸激酶活性的血小板衍生生长因子受体和原癌基因[78]。本文研究结果显示，骨髓移植与伊马替尼对cml治疗的有效率无明显差异。与wang等[9]的研究结果相符。wang等[9]对615例cml病人随访调查结果显示，伊马替尼组的3年和5年的总体生存率(os)和无进展生存期(pfs)均比骨髓移植组高。由于时间有限，我们未作统计。但是，本文6例骨髓移植病人中有1例移植后多次进行染色体检查均有ph(+)，但未发生其他染色体异常，提示移植未成功。文献报道，伊马替尼能有效治疗ph(+)的cml病人[10]。本文实验结果也显示，12例服用伊马替尼治疗的病人，10例病人3～24个月后，达ccyr,其中1例用药后检测染色体呈inv(9)(q11;q34)，但t(9;22)消失，提示伊马替尼对t(9;22)的疗效是肯定的，但对cml病人的其他染色体异常是否有影响，还需要更大的样本研究证实。
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