【关键词】 附件出血性疾病，急性;诊断;治疗
所谓急性附件疾病是指女性内生殖器中输卵管及卵巢疾病，输卵管内侧与子宫角相通，外端游离，与卵巢接近，发生出血性疾病，如输卵管妊娠破裂，输卵管妊娠流产，卵巢破裂和巧克力囊肿破裂，若得不到及时诊治，随着时间的推移，患者很快进入失血和感染中毒性休克，治疗上十分棘手，抢救成功率极低，因此我们提出对上述疾病早期明确诊断，早期手术治疗，提高抢救治疗成功率。现就急性女性附件出血性疾病诊治进行回顾性分析和探讨如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院自1999年1月至2009年11月共收治急性女性附件出血性疾病492例，发病年龄19～46岁，平均34岁。492例患者均采取手术治疗。其中输卵管妊娠破裂156例，输卵管妊娠流产90例，卵巢破裂91例(黄体破裂90例，卵泡破裂92例)，巧克力囊肿破裂105例，急性出血性输卵管炎50例。输卵管妊娠破裂或流产出血量平均在500～1 500 ml，卵巢破裂出血量平均在500～1 200 ml，急性出血性输卵管炎出血量平均在300～500 ml，卵巢巧克力囊肿破裂出血量平均在300～800 ml。
1.2 临床症状、体征、诊断和鉴别诊断
1.2.1 症状 492例患者均有腹痛史，疼痛程度以输卵管妊娠破裂为最重，犹如刀割样或撕裂样疼痛，而卵巢巧克力囊肿破裂疼痛也较重，腹膜刺激症状明显，但休克表现轻，可能有痛经史和不孕病史。Www.lw881.com急性出血性输卵管炎腹痛较轻，主要是钝痛、下腹部坠胀感。卵巢破裂腹痛程度界于两者之间。宫外孕患者均有40～70天的停经史。急性出血性输卵管炎患者可能近期有宫腔内操作史，103例中有人工流产史者44例，输卵管通液4例，取环8例，占急性出血性输卵管炎58.2%。
1.2.2 体征 以上四种疾病内出血的速度和出血量又有所不同，而临床体征有所差异，宫外孕患者均出现不同程度贫血貌，492例中有360例占73.3%，入院时处于休克状态。急性出血性输卵管炎入院时呈贫血或轻度贫血貌以外，无一例出现休克。卵巢破裂患者91例中有60例出现休克，占65.9%。卵巢巧克力囊肿破裂患者表现为全腹压痛、反跳痛和肌紧张明显，而内出血症状和体征轻。
1.2.3 妇科检查 宫外孕患者子宫略大于正常，内出血多者子宫有漂浮感，90%以上患者附件区内可触及不具体包块，压痛明显，后穹隆饱满。50例急性出血性输卵管炎子宫均大于正常，附件区内可触及包块，但有压痛，无反跳痛。卵巢巧克力囊肿破裂105例中，97例(99%)附件区内可触及不具体包块，压痛明显，子宫大小在正常范围内。6例卵巢巧克力囊肿破裂附件区内未触及具体包块，3例子宫与周围黏连，子宫直肠陷凹触及硬结。
1.2.4 辅助检查 156例输卵管妊娠患者中行超声检查125例，在患侧附件区均可见到回声不均匀的不规则包块，边界不具体，部分患者可见到类似妊娠囊样回声，囊内见胚芽及心脏搏动者2例，腹腔内可见大量液性暗区，血常规中的血红蛋白在9～10 g/l，91例卵巢破裂中76例患侧附件区均可见到卵巢增大，外形不规则，血常规中的血红蛋白在10～12 g/l。
急性出血性输卵管炎在超声中见输卵管增粗，105例卵巢巧克力囊肿中58例超声显示子宫直肠陷凹有子宫内膜结节，穿刺抽出为巧克力样液，由于患者大多数是急诊入院，仅做了尿hcg定性检查，宫外孕患者全部呈阳性反应，卵巢破裂和卵巢巧克力囊肿破裂全部呈阴性反应，50例急性出血性输卵管炎除11例人流后3天尿hcg定性检查为可疑阳性外，其余均为阴性。
2 结果
本组均采取了手术治疗，根据病变性质和部位，分别选择不同术式。
2.1 宫外孕 经剖腹探查发现492例中有156例为输卵管妊娠破裂，90例为输卵管妊娠流产均采用患侧输卵管或附件切除术;10例无活动性出血采取局部缝合，保留了患侧输卵管。
2.2 卵巢破裂 91例采取了破裂处局部缝合方法，9例因破口较大且组织较脆，不易缝合止血行卵巢切除术。
2.3 急性出血性输卵管炎 剖腹探查时见双侧输卵管充血水肿，有暗红色血液自伞端溢出，对13例术中仍有活动性出血者行患侧输卵管切除术;38例内出血较少，术中见无活动性出血，清洗腹腔，保留双侧输卵管。
2.4 卵巢巧克力囊肿破裂 105例行附件切除术，104例行巧克力囊肿摘除术。
3 讨论
宫外孕是妇产科的常见病，诊断比较容易。根据患者有停经史、腹痛及阴道流血史，hcg化验阳性，后穹隆穿刺抽出不凝血液，可诊断宫外孕[1]。
卵巢破裂是指卵巢滤泡、黄体或卵巢滤泡囊肿、黄体囊肿因各种原因引起破裂，破口造成其表面血管断裂出血[2]。滤泡破裂多发生在月经间期，即排卵期前后。而黄体破裂多发生在月经前7～10天，偶尔可发生在月经前2～3天。因为本病无停经史，如果临床医生详细追问病史，再结合hcg及超声检查，术前应能作出正确诊断。但对于那些月经周期不规律，或月经周期常延长至40～50天的妇女，极易误诊为宫外孕。本组182例卵巢破裂中有78例术前误诊为宫外孕，误诊占42.8%。
急性出血性输卵管炎近年来报道有逐渐增多趋势，其病因至今仍不十分清楚，但多数发病前有宫腔内操作史，治疗应以非手术为主，抗炎止血。只有当腹腔内出血量比较多，或不能排除宫外孕时考虑手术治疗。
卵巢巧克力囊肿破裂后囊内液流入腹腔，刺激腹膜，引起腹膜炎，病史多有痛经或不孕史。由于内出血量少，易与卵巢囊肿蒂扭转破裂相鉴别。
总之，女性附件疾病致腹腔内出血过去多选择手术治疗，但随着诊断技术的提高，如在术前能做出正确诊断，其中很大一部分可选择非手术治疗。故女性附件疾病致腹腔内出血应尽量作出准确诊断，减少误诊，使患者得到准确治疗。
【参考文献】
1 林美华.出血性输卵管炎33例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，1989，5(5)：239.
2 尹传秀.110例宫外孕误诊病例分析.中国实用妇科与产科杂志，1989，5(5)：241.
