【关键词】 高胆红素血症,新生儿;预后;数据说明,统计
【摘要】 目的 探讨新生儿高直接胆红素血症的预后。方法 2000年5月—2006年5月，青岛市妇女儿童医疗保健中心新生儿科收治新生儿高直接胆红素血症病儿共54例，采用前瞻和回顾结合的方法对其进行临床资料分析及随访，了解该病病儿预后。结果 54例中失访8例，随访46例，死亡9例，病死率19.57%。实际观察人数为37例，其中治愈和好转者占67.57%。观察组头围及智力发育与对照组比较,差异有显著性(t=-5.05～-3.84, p<0.001)，体质量及身高与对照组比较差异无显著性(p>0.05)。结论 新生儿高直接胆红素血症预后较差,应早期积极干预。
【关键词】 高胆红素血症,新生儿;预后;数据说明,统计
prognosis of neonates with direct hyperbilirubinemia: a clinical analysis feng xiangchun, shan ruobing, yu haiqing (department of neonatus, qingdao women and children’s health care center, qingdao 266011, china); [abstract] objective to study the prognosis of neonates with direct hyperbilirubinemia. methods the clinical data of 54 neonates with direct hyperbilirubinemia, admitted from may 2000 to may 2006, were selected to analyze their prognosis, prospectively and retrospectively. results of the 54 cases, eight were failed to be followed. the followed up was conducted in 46, of which, nine died (19.57%). the observation was actually undertaken in 37 cases, the cured and the improved accounting for 67.57%. the head circumference and intellectual development of diseased neonates were poorer than that of the healthy controls(t=-5.05--3.84,p<0.001), while the body weight and height were not significantly different between the two groups (p>0.05). conclusion the prognosis of neonates with direct hyperbilirubinemia is relatively poor, an early proactive intervention should be carried out.
[key words] hyperbilirubinemia, neonatal; prognosis; data interpretation, statistical
高胆红素血症是新生儿常见病，其中新生儿高直接胆红素血症发病人数虽明显少于高间接胆红素血症，但由于其诊治难度大，后果严重，是新生儿医学难点之一。WwW.133229.Com近年来，国内外对于该病的报道多集中在病因学、诊断、鉴别诊断和治疗方面[12]，少有随访资料。本研究采用前瞻和回顾相结合的方法，对高直接胆红素血症新生儿进行临床分析、随访，现将结果报告如下。
1 对象和方法
1.1 研究对象
2000年5月—2006年5月，青岛市妇女儿童医疗保健中心新生儿科收治高直接胆红素血症新生儿共54例(观察组)，均符合临床诊断标准。对照组为随机抽选的同观察组年龄、性别匹配的儿保门诊体检未发现明显躯体疾病、神经系统疾病及发育延迟者,共32例。两组家庭结构、家庭经济状况及父母文化程度比较差异无显著性。
1.2 方法
采用多学科联动的方式，通过电话随访和面试相结合，了解病儿是否生存，进一步观察存活者临床治疗效果和预后，包括血清生化检查，体格、智力发育情况以及可能对预后产生影响的家庭状况。
1.2.1 临床疗效评价 临床治愈：临床恢复良好，无黄疸,肝功能正常,无肝脾大和门脉高压;好转：临床恢复较好，无黄疸或黄疸减轻,肝功能好转，但未恢复正常,肝或脾轻中度增大;加重：临床恢复较差，存在不同程度黄疸、肝功能异常、肝硬化、门脉高压或留有后遗症。
1.2.2 听力随访 应用耳声发射听力筛查，结果通过说明听力正常，参考时重复一次,如结果仍为参考时,则需要进一步行脑干听觉诱发电位测试。
1.2.3 体格发育随访 主要了解生长发育情况，包括头围、身高及体质量的测量。由儿童保健科医生专人采用固定的米尺、体质量计测量。
1.2.4 智力测试 由儿童保健科专职医师负责,进行bayley婴幼儿发育量表测试,包括智力发育指数和运动发育指数测定。
1.3 统计学处理
采用spss 11.5及ppms 1.5[3]统计软件进行统计分析。
2 结 果
2.1 基本临床资料
2.1.1 两组一般情况比较 观察组54例中失访8例，失访率14.81%，随访对象46例，死亡9例，病死率19.57%，实际观察人数为37例。37例病儿的随访年龄(2.47±1.06)岁;男24例(64.86%)，女13例(35.14%)。对照组年龄(2.63±0.89)岁;男19例(59.38%)，女13例(40.63%)。两组性别构成比比较无统计学差异(p>0.05)。两组随访年龄比较无统计学差异(p>0.05)。
2.1.2 观察组病儿病因分析 37例病儿均检查血hbsag，全部显示阴性。3例梅毒tppa确诊试验阳性。37例中26例行尿或血cmvpcr检查，其中14例阳性。37例中6例曾肠道外营养，4例经内科保守治疗病情无缓解，根据b超、ct、ect等影像学改变和血生化改变不能排除肝胆管解剖异常，转外科治疗，3例行肝门空肠rouxy吻合术，术中胆管造影，证实胆管闭锁2例，胆总管囊肿1例;1例仅行胆管造影，排除胆管闭锁，证实系胆汁黏稠综合征行胆管冲洗。另有10例原因不明，其中有2例拟诊半乳糖血症，1例尚不能排除瓜氨酸血症需继续随访。
2.1.3 观察组病儿治疗前后血清生化指标比较观察组37例病儿治疗前后均行血清生化检查，结果显示血清总胆红素(tb)、直接胆红素(db)、谷丙转氨酶(alt)以及db/tb比值均明显降低，差异有极显著性(t=3.12～8.96，p<0.001)。见表1。
2.1.4 观察组病儿治疗及预后 37例中20例用茵栀黄口服液，每次2～3 ml，每日2次，疗程5～7 d;16例给予中药方剂治疗，据舌质、舌苔及指纹等辨证，针对不同辨证类型，给予茵陈术附汤加减，疗程20～30 d;35例以门冬氨酸钾镁 2 ml/d,静脉点滴，疗程10～14 d;13例应用更昔洛韦治疗，每天10 mg/kg，分2次静脉点滴，疗程10～14 d。结果：观察组治愈和好转25例，占67.57%;加重12例，均存在不同程度的黄疸、肝功能异常、肝硬化、门脉高压等，其中3例留有后遗症。37例中21例行耳声发射听力筛查，其中2例双耳未通过，进一步行脑干听觉诱发电位检查，证实存在听力障碍。37例中1例经神经康复科专家确诊为脑性瘫痪(手足徐动型)。
2.2 两组体格与智力发育比较
两组均在2.0～3.5岁时进行体格发育及智力发育测试。两组病儿头围发育比较,差异有显著意义(t=-4.09,p<0.001)。两组体质量及身高比较，差异无显著性(t=-0.72、-1.59，p>0.05)。见表2。
观察组37例病儿仅有22例进行了bayley婴幼儿发育量表测试，依从性较差。结果显示，观察组病儿智力发育指数和运动发育指数均明显低于对照组，差异均有显著意义(t=-3.84、-5.05,p<0.001)。见表3。表1 观察组治疗前后血清生化指标比较表2 两组体格发育比较表3 两组智力发育状况比较
3 讨 论
新生儿高直接胆红素血症是多病原、多病因引起的疾病。病因不同，预后悬殊。近年来有巨细胞病毒(cmv)、单纯疱疹病毒等病原所致新生儿高直接胆红素血症的报道[4];此外，梅毒螺旋体、钩端螺旋体感染亦可导致新生儿高直接胆红素血症。本研究资料显示，37例中26例行尿或血cmvpcr检查，其中14例呈阳性。文献报道，cmv引起的cmv肝炎是婴儿期最常见的一种肝脏疾病[5],因此，凡血清直接胆红素增高，均应进一步检查病儿血、尿及母乳cmvpcr。另外，本组3例病儿梅毒tppa试验阳性，提示梅毒已成为该病重要病原之一。其次病因为先天性代谢性缺陷病，包括碳水化合物、脂肪及氨基酸代谢紊乱，如半乳糖血症、糖原累积病及瓜氨酸血症等。本组资料中，5例曾行血或尿串联质谱检查，结果显示2例拟诊半乳糖血症，1例不能排除瓜氨酸血症，需继续随访。另外，要考虑化学性、药物中毒及肠道外营养等所致新生儿高直接胆红素血症。本组37例中，6例曾接受肠道外营养。已有研究结果表明,早产与低出生体质量、缺乏肠道刺激、感染、静脉供给过高热量、静脉营养成分失衡、胃肠外营养(pn)的毒性成分等因素均可能与该病发病有关[6]。通过减少pn用量，缩短应用时间，尽早经口喂养，防治感染等综合措施，可减少其发生[7]。本研究资料中，新生儿高直接胆红素血症病因组成与文献报道基本一致[3,8]。齐鲁医学杂志2010年10月第25卷第5期 med j qilu, october 2010, vol.25, no.5
在治疗方面，本组病儿大多数使用门冬氨酸钾镁以及口服茵栀黄治疗，少部分静脉应用更昔洛韦和中药方剂治疗。研究证实，对于cmv肝炎，更昔洛韦的疗效是肯定的[9]。文献报道，该病加用中药治疗效果好，尤其对病人进行辨证施治，不同类型病人给以不同中药方剂，能有效消除黄疸，改善肝功能，并能增强体质，且副作用少[10]。
本文治疗结果显示，本组病儿治愈和好转者占67.57%，与文献报道的结果基本相一致[3]。
本研究结果显示，观察组头围发育较正常对照组差,而体质量及身高与对照组比较无明显差异。在智力发育方面，观察组37例中22例行智力测试，结果显示，智力发育指数和运动发育指数均明显低于对照组。因此，对该病病儿指导合理喂养、补充各种营养素和防治感染以及长期系统的随访是十分必要的。目前该病病儿失访率较高，本组资料失访率14.81%，与医生和病儿家长对该病认识不足有关。
美国儿科学会建议，对黄疸伴深色尿或浅色便时，或黄疸持续存在3周以上病儿，必须检查是否有高直接胆红素血症。新生儿高直接胆红素血症均首次就诊于内科，该病临床预后差,病死率高,尤其需外科治疗者往往诊治较晚，不良预后发生率高。因此，早期进行鉴别诊断，决定是否需要外科治疗，可改善部分病儿预后。
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