临床思维是指医生面对错综复杂的临床表现，综合运用医学理论知识，结合各项检查结果，对疾病进行诊疗的过程,是一个积极思考辨别的过程[1]。由此可见，独立的临床思维能力是合格临床医生的必备技能。在医学生的临床见习、实习等临床实践教学中，注重培养学生的临床思维很关键，但培养效果欠佳:学生的基础理论知识与临床实践严重脱节,学生习惯于被动接受老师所做出的诊疗结果。这反映了基础医学课程教学中存在一些问题，其中以单学科为模式的理论知识讲授和被动地知识灌输是其关键，前者导致学生所学知识体系缺乏系统性;后者导致缺乏理论与临床脱节、学生缺乏主动分析问题的能力等[2]。中医院校现代医学的学时有限，上述问题更突出。何时对医学生，尤其是中医院校的学生进行临床思维的培养，从而更利于临床医生的成长，是一个值得探讨的问题。
我校目前正在大力开展西医基础医学的教学改革，按照“以器官系统为主线，从宏观到微观，从形态到功能，从正常到异常，从发病机制到药物治疗原理”的原则,对基础医学课程进行整合，实行模块化教学，呈现知识的系统性，完整性;在每一系统结束之际，增加整合该系统以及相关系统知识的PBL教学，注重临床思维观念的渗透及临床思维能力的培养。两轮改革取得了显著的效果，也获得了宝贵的经验和失败的教训：临床思维的培养不能局限于临床实践中，应该从多环节人手，贯穿于整个医学教育始终;在基础医学课程教学中,也必须注重临床思维的培养，课程整合和PBL教学是培养临床思维的有效手段[3];整合课程教学计划的合理性是培养临床思维的关键，形成性评价的实施是培养临床思维的重要保障,而教师自身素养的提高则是培养临床思维的重中之重。
―、制定课程整合计划
整合课程按照三个模块进行整合,即正常人体结构相关课程的整合，生命科学基础知识相关课程的整合和人体器官系统相关课程的整合。“人体器官系统相关课程的整合”是三大模块的核心。以心血管系统为例:该模块以心血管系统为主线，以正常形态结构和功能代谢为基础，学习本系统常见疾病的发生发展，针对病理变化和病理生理机制学习相关药物治疗及诊断学基础。通过系统内的纵向联系，培养学生从结构是功能的基础、机能代谢异常则导致症状体征的出现，改变异常机能代谢则是药物作用的靶点,循序渐进地培养学生系统内部层层递进的K床思维模式。
以PBL教学方式为载体[45]，激发学生的学习兴趣，拓展学生思维空间，培养学生主动分析问题和解决问题的能力。理论知识系统学习完成后，阶段性给予PBL案例。综合实验与PBL案例相结合,如消化系统疾病切片观察时，以正常肝组织一乙型肝炎一肝硬化一肝癌为主线，提供4张切片，配一个PBL案例。简述:患者乙型肝炎病史，因肝癌晚期人院。因饮食不当诱发肝性脑病死亡。尸检提示，肝脏有假小叶形成和肿瘤结节。案例设计思路:患者有长期乙型肝炎病史，因肝癌晚期人院。住院期间，因饮食不当诱发肝性脑病导致患者死亡。尸检提示，肝脏有肝硬化表现和肿瘤结节。重现疾病的规律性发展过程，让学生虚拟为病理医生，对不同时期肝脏病变进行病理描述;让学生虚拟为临床医生,对患者的疾病发展过程进行总结，给出最终诊断;并就案例中患者出现的临床表现从病理学与病埋生理学角度进行解释;最后给予开放性话题，对于患有肝脏疾病的病人,应如何护理。通过虚拟临床场景，实现角色转换，培养学生的临床思维。
在器官系统模块结束后，开设综合实验、创新机能实验课程。实现实验内容的有机整合。在实际操作的同时，构建虚拟实验平台，将实际动手操作与虚拟实验室平台相结合，拓展学生的眼界。通过单独开设实验课程，既可以验证基本理论，又培养综合思维能力。
二、实施形成性评价
改变传统的“一考定乾坤”的局面，注重学习过程中的效果评价，从小测验，BB平台的参与度，课堂表现等多方面综合评价，每18学时为一个考核单元，教师及时将考核结果反馈给学生。这种形成性评价方式利于老师及时发现不良状况并及时想办法改善解决;利于学生及时发现并解决自身问题，积极参与教学，真正实现以“学生为中心”的教学。改变传统的以记忆性知识为主的考查方式，注重客观性技能考试、病例分析考试，将临床思维的观念渗透在考核过程中。'
三、提高教师自身素养
在课程整合后的首轮教学中，我们发现各学科老师依然按照传统方式讲授该模块中涉及自己学科的知识，并没有严格意义上实现知识的真正有机整合。教师自身素养不高是难以适应课程整合的关键。因此，师资培训是关键[6_7]。真正的结合要从教师知识结构上人手，教师需要突破本专业学习其他专科的知识,打破学科界限，加强学科间联系，教师对相关知识的融会贯通是第一步，也是关键一步。加强集体备课制度，重视不同课程间内在联系，保证教学内容的连贯性和完整性，进一步明确知识点上下游的联系是教学重点。教学中，教师不再强调哪些知识属于哪门专业课，教师需突出每个系统中各种知识的联系与运用。对不同课程间的联系枢纽，老师只需点到为止，但可通过反复强调达到学生对重要知识点强化记忆的效果。如:讲授气管及支气管组织学结构时，被覆黏膜上皮为假复层纤毛柱状上皮，要跟学生说明纤毛结构具有自净功能，在不利因素长期刺激下，假复层纤毛柱状上皮会化生为鱗状上皮，虽然局部的防御能力增强，但自净功能缺失，从而为疾病发生奠定物质基础。何为化生,化生会带来什么后果则有后续病理学知识来明确。
讲授细胞的适应性反应“化生”时，以支气管假复层纤毛柱状上皮化生为鱗状上皮为例进行讲解，并要进一步说明正是因为化生的鱗状上皮可发生癌变，支气管肺癌才有鱗癌这一组织学类型。“结构决定功能”的观念要渗透在教学中，组织器官有正常的结构才有正常的功能，疾病状态下，组织形态结构改变，功能代谢亦改变，从而体现为临床变化。因此，基础知识讲授时，需要向前延伸一步，向临床跨一步，带动学生的学习积极性，学生会更重视基础知识的学习[4]。
基础授课教师进临床是提高教师素养的关键一环。病理学与病理生理学作为桥梁学科，研究对象实现了由正常机体到患病机体的过渡，要求授课教师具备一定的临床经验。我校安排基础课程教师轮流到附属医院及共建医院的相关科室进修，这一举措促进了老师临床知识的丰富与积累。提高基础教师的临床思维能力，并将之贯穿于基础教学之中。
总之，模块化教学利于呈现知识的系统性，这种系统性学习，符合认知规律，循序渐进，强化学生对“人体整体观”的认识，强化学生对“结构决定功能”的认知，强化学生对疾病的认知，利于学生纵向思维和横向思维的培养。PBL教学促使学生能够尽早形成自主发现问题，思考并解决问题的思维习惯;开放性话题的设置有利于开阔学生思维及培养学生人文情怀。早期地进行临床思维能力的训练和培养，让学生形成一种主动的思维习惯，将推动学生在临床实践中发挥积极作用。
[参考文献]
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[3]宋国杰，睢凤英,曾宪智，等.医学生临床思维培养训练应何时与怎样开始?——基础医学课程开展PBL教学的战略思考与实践[A].2012年浙江省医学教育学学术年会论文集,2012.
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