【关键词】 连续性血液净化;降钙素原;细胞因子;系统性炎性反应综合征;脓毒症;急性肾功能衰竭
【摘要】 目的 探讨连续性静脉静脉血液透析(cvvh)技术对系统性炎性反应综合征(sirs)/脓毒症(sepsis)合并急性肾衰患者体内降钙素原(pct)、肿瘤坏死因子α(tnfα)、白介素6(il6)、il10等炎性因子的清除作用，同时观察连续性血液净化(cbp)对肾功能、血流动力学的治疗作用和预后的影响。方法 选择icu行cvvh治疗的患者 18例,其中非感染sirs 9例,感染sirs(脓毒症)9例。于cvvh治疗前及治疗后2、6、12 h及cvvh停止后12 h，分别检测血清pct、tnfα、il6、il10浓度;抽取静脉血检测血液电解质及肾功能;抽动脉血检测血气分析，记录ph值、动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压;于上述各时间点记录体温(t)、心率(hr)、呼吸(r)、平均动脉压(map)、中心静脉压(cvp)。结果 sepsis组血清pct的初始浓度明显高于sirs组(p<0.05);18例患者血清pct浓度在cbp治疗后2 h开始下降,后又有所回升,均低于cbp前水平,但与cbp前比较差异均无统计学意义(p>0.05); 18例患者cbp治疗后血清tnfα水平在cbp后2、6、12 h时均显著低于cbp前(p<0 05);6 h降至最低，停止cbp后12 h，血清tnfα水平轻度回升，但仍低于cbp前(p<0.05);血清il6、il10水平在cbp后均有不同程度地下降，但较cbp前差异均无统计学意义(p>0.05); cvvh后bun、scr、血清k+均下降(p<0.05),在停止cbp后12 h虽然略有所回升，但仍明显低于cvvh前(p<0.05)。WWw.133229.Com结论 cbp能清除sirs/sepsis合并arf患者血清中多种炎性因子。其过程中血流动力学平稳，对sirs/sepsis合并arf患者有良好的治疗作用。
【关键词】 连续性血液净化;降钙素原;细胞因子;系统性炎性反应综合征;脓毒症;急性肾功能衰竭
effect of continuous blood purification on the serum levels of pct and cytokines of tnfα,il6, il10 in patients with systemic inflammatory response syndrome or sepsis combined with acute renal failure sun chen*,wu xuemin,wei kun.*jungong hospital of qinhuangdao,hebei,qinghuangdao 066000,china
【abstract】 objective to investigate the clearance effect of continuous blood purification(cbp) on serum pct and tnfα, il6, il10,and to observe the effects of the parameters on renal function, hemodynamic and prognosis of patients with systemic inflammatory response syndrome(sirs) or sepsis combined with acute renal failure (arf).methods eighteen patients with sirs or sepsis combined with arf in intensive care unit were scheduled for treatment of cbp. all the patients were identified for sirs or sepsis combined with arf.the patients were divided into two groups:sirs group (n=9) and sepsis group (n=9). the t,hrr,bp,cvp and blood biochemical markers including electrolytes,ureanitrogen and creatine,serum pct,cytokines and arterial blood gas were detected at 0h, 2h, 6h, 12h following cbp and 12h after stopping cbp.results there was a significant difference of the initial concentration of serum pct between the two groups(p<0.05). the serum levels of pct began to decrease at 2h following cbp,then which increased, which was lower than that before cbp,however,there was no significant difference before cbp and after cbp. the serum concentration of tnfα decreased markedly at 2h,6h and 12h following cbp,and the minimum at 6h,the serum levels of tnfα increased at 12h after cbp, but which was still lower than that before cbp. there was no significant difference in the serum concentration of il6 and il10 at any time points following cbp,although these cytokins were decreased gradually following cbp.conclusion cbp can also remove many inflammatory cytokines,and improve blood biochemical markers including bun,scr,and serum k+ with little harmful effect on hemodynamics in patients with sirs or sepsis combined with arf.
【key words】 cbp;pct;cytokine;sirs;sepsis;arf
急性肾功能衰竭(acute renal failare,arf)往往是系统性炎性反应综合征(sirs)导致的多脏器功能障碍综合征(mods)的一部分[1]，脓毒症(sepsis)是由感染引起的sirs[2]。一般认为多种炎性介质失控性分泌在sirs中发生、发展和转归中起关键作用,因此，采取各种措施降低或清除炎性介质是治疗的中心环节。降钙素原(pct)是降钙素的前体，是监测全身感染早期、敏感、特异性指标，同时，pct还可能抑制炎性介质的合成，参与机体炎性反应的调控[3]。连续性血液净化(cbp)通过对流和吸附机制及使用高通透膜能有效清除sirs/sepsis炎性介质，明显改善免疫调节功能紊乱，从而限制sirs向mods的发展，改善sirs和mods的预后。本文选择我院icu行连续性静脉静脉血液透析(cvvho)治疗的sirs/sepsis患者，观察cbp对pct、肿瘤坏死因子α(tnfα)、白介素6(il6)、il10的清除作用，以及对血流动力学、肾功能及患者预后的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院2005年1月至2009年7月icu患者18例,其中男9例，女9例;平均年龄(60±21)岁。均同时符合sirs/sepsis和arf的诊断标准。sirs/sepsis诊断标准符合美国胸科医师学会和危重医学会联席会议联合倡议提出的[4],arf诊断标准：肾功能急剧减退，血清肌酐(scr)值在数日内从正常值升到177～265 μmol/l以上;或原有肾疾患较入院时上升一倍。其中非感染sirs 9例(sirs组),感染sirs 9例(sepsis组)。治疗分为两部分，即原发病处理和主要脏器或功能支持与维护。18例患者治疗前bun(30±15) mmol/l，scr(449±132) μmol/l，apacheⅱ评分平均(20±3)分。18例患者经心电监护仪监测呼吸(r)、心率(hr)、血压(bp)，经右颈静脉穿刺置入，监测cvp，抽静脉血检测电解质及肾功能，抽动脉血检测血气分析。
1.2 方法正常
1.2.1 cbp方法：18例患者均经右侧股静脉或右侧颈内静脉留置双腔导管，建立体外循环。均行hvcvvh模式治疗12 h，使用德国费森公司adm08/abm crrt机，以及配套的管道和滤器(聚砜膜av600s, 面积1.6 m2)。置换液以稀释方式输入，输入速度3.0～4.0 l/h，血流量200～300 ml/min。超滤量根据患者容量负荷情况进行调整，每日超滤量500～3 500 ml。采用低分子肝素(商品名：博璞青)抗凝，首剂量2 500 u，追加500～750 u/h或不追加。
1.2.2 血生化指标：于cbp开始前(0 h)及cbp开始后2、6、12 h和cbp结束12 h分别抽取静脉血2 ml，全自动生化仪检测血液电解质[bun、scr、k+、na+、cl-、尿糖(glu)]，同时抽取动脉血0.2 ml作血气分析，记录ph值，二氧化碳分压(paco2)。
1.2.3 血流动力学监测值：于上述各时间点记录t、hr、r、平均动脉压(map)、中心静脉压(cvp)。
1.2.4 血清细胞因子的检测：于cbp开始前(0 h)及cbp开始后2、6、12 h和cbp结束12 h分别抽取动脉血5 ml，以1 500 r/min离心10 min，留血清，-70℃保存。elisa方法测定pct，试剂盒购自石家庄麦迪克试剂公司;tnfα、il6、il10等细胞因子，试剂盒购自石家庄麦迪克试剂公司，严格按说明书步骤进行操作。
1.3 统计学分析 应用spss 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用单因素方差分析或t检验， p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床转归 18例患者接受cbp治疗时间1～5 d。存活10例，死亡8例，总存活率55.56%(10/18);其中感染引起的sirs(sepsis)9例，死亡6例，存活3例, 病死率66.7%;非感染sirs 9例，存活7例，病死2例，死亡率22.3%，2组比较差异有统计学意义(p>0.05)。
2.2 cbp对pct的影响 sirs组血清pct的初始浓度为(0.68±0.21)ng/l，sepsis组为(1.73±0.79) ng/l，sepsis组明显高于sirs组(p<0.05);血清pct水平随着cbp时间的延长下降逐渐减少，血清pct在cbp治疗后2 h开始下降为(1.00±0.64) ng/l，较cbp前下降了16.2%,6 h下降至最低(0.92±0.64) ng/l，较cbp前下降了23.2%,后又有所回升, cbp 12 h为(0.94±0.64) ng/l，下降了20.2%， cbp后12 h为(0.96±0.64) ng/l下降了19.2%，但均低于cbp前水平, 与cbp前比较差异均无统计学意义(p>0. 05)。
2.3 cbp对血清tnfα、il6、 il10的影响 cbp治疗后血清tnfα在cbp后2、6、12 h时均显著低于cbp前水平(p<0.05)，6 h降至最低，cbp结束后12 h时，血清tnfα水平轻度回升，但是仍显著低于cbp前水平(p<0.05)。血清il6、il10水平cbp治疗后逐渐下降，il6在cbp后6 h降至最低后有所回升，il10在cbp后12 h降至最低停止cbp后有所回升，但较cbp前比较差异均无统计学意义(p>0.05)。见表1。表1 cbp对sirs/sepsis患者血清tnfα、il6、il10的影响注：与0 h比较，*p<0.05
2.4 cbp对血液生化与动脉血气的影响 治疗前后血液na+、cl-、glu以及动脉血ph值、paco2差异无统计学意义(p>0.05)。bun、scr、血清k+随cbp时间延长而逐渐下降(p<0.05);停止cbp后12 h时虽有所回升，仍然低于cbp前水平,但差异无统计学意义(p>0.05)。见表2。表2 cbp对sirs/sepsis合并arf患者血液生化和动脉血气的影响注：1 mm hg=0.133 kpa;与0 h比较，*p<0.05
2.5 cbp对sirs/sepsis患者血流动力学的影响 血流动力学指标仅hr于cbp 2、6、12 h以及停止cbp后12 h时低于cbp前水平(p<0.05 )，其余各项指标差异无统计学意义(p>0.05)。见表3。表3 cbp对sirs/sepsis合并arf患者血流动力学的影响注：与0 h比较，*p<0.05
3 讨论
arf在icu中的发病率最高，病死率超过50%[5]。sirs、sepsis、arf、mods仍然是导致危重患者死亡的主要原因。sirs和sepsis患者，最初表现为明显的炎性反应，产生大量初始炎性因子，如tnfα、il1等，继而产生il6、il8等，同时伴随着il10等的产生[6]。细胞因子在整个发病过程中发挥着重要作用，并且认为大量炎性因子的存在是使sirs和sepsis患者中毒症状严重乃至死亡的重要原因。
cbp系krammer[7]在1977年首先应用于临床，最初用于治疗单纯肾功能衰竭患者。目前，cbp已从早期主要治疗肾衰竭逐渐发展到广泛应用于各种危重症的救治，并取得了明显疗效[8]。cbp可清除大量的中分子毒素，包括炎性介质，心肌抑制因子等，从而对sirs和sepsis等疾病的病理生理过程产生有利的影响。bommel等[9]认为置换液量若每天小于12 l，则患者血浆细胞因子水平无变化。输入置换液速度6 l/h，持续cvvh，每天输入置换液量大于50 l可降低血浆细胞因子和细胞抑制因子水平。我们将置换液的输入速度提高至常规速率的2～3倍，即hvcvvh，结果表明在cbp治疗2 h后血清tnfα水平即有显著性下降，6 h降至最低，后又有所回升，与cvvh治疗前比较均有统计学差异。il6、il10在cvvh治疗2 h后亦下降，il6在6 h亦降至最低，但il6、il10血清浓度在cvvh前后差异均无统计学意义。结果说明cbp能清除相当数量的细胞因子。cbp在清除促炎细胞因子的同时，抗炎细胞因子也被清除，结果是否影响促炎/抗炎细胞因子比例，影响细胞因子的生物活性，目前仍不清楚。本研究结果提示cbp对促炎细胞因子的清除效果似乎更好。
cbp与传统的ihd相比，其优点为连续性治疗，可缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，无胶体渗透压变化，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，可更好地改善患者心血管功能状态，能有效地控制脑灌注压，维持营养状态和保持液体与电解质平衡，从而一般对血流动力学影响明显较小，更符合生理情况。这有利于保持患者血流动力学状态稳定，预防降低心脑血管损伤、纠正水与电解质紊乱，以及大幅度地减少重要脏器或系统的并发症[10]。groottendorst等[11]最早证实了cbp可明显改善心功能。本研究结果显示在cbp过程中血流动力学指标除hr有显著下降外，其它各项指标均无显著改变，提示cbp治疗sirs/sepsis患者可使血流动力学维持稳定。cvvh后bun、scr、血清k+均逐渐地呈明显下降趋势(p<0.05), 在停止cbp后12 h虽然略有所回升，然而仍然明显低于cvvh前水平(p<0.05)。
pct被发现于1989年[12]，为降钙素前体，系由116个氨基酸组成的糖蛋白，分子量13 kda，内毒素可引起pct分泌[13]，促炎细胞因子tnfα, il1β、il2, il6等细胞因子均可刺激pct mrna表达增加，抗炎细胞因子il10则没有此作用[14]。有学者推测pct可参与细胞因子网络调节[15]。braithwaite[16]认为pct本身可能并不是一个细胞因子，而是一个炎性介质，从而介导了免疫炎性反应。pct被诱导产生后又反过来促成了细菌感染对全身造成的破坏作用。据报道，sepsis时血清pct水平[17]升高，pct原被认为是sepsis的诊断标志物，并与sepsis的预后密切相关,它在sepsis中的角色日益受到重视。在sepsis时pct浓度明显升高可能是参与炎性反应的潜在的危害性介质。本研究结果证明了sepsis时血清pct水平升高，与sirs组比较有显著性差异，表明pct可作为非感染sirs和感染sepsis的重要鉴别诊断指标之一。
据报道，cbp对pct有清除作用。dahaba等[18]对13例icu中sepsis患者行12 h cvvh治疗，滤器使用an 69膜，结果发现血清pct水平有显著下降。然而，不同的滤过膜对pct的作用不同， meisner等[19,20]使用聚砜膜对sepsis患者行cvvh疗法cvvhd疗法，血清pct清除的数量较少。本研究使用的是聚砜膜，行cvvh治疗后2、6 h血清pct浓度均较初始浓度有所下降, 随着cbp时间的延长下降幅度逐渐减小，提示聚砜膜对pct的清除机制可能主要以吸附为主; 但与cbp前比较差异均无统计学意义(p>0. 05)，本研究发现血清pct浓度随着时间的延长，聚砜膜对pct的吸附逐渐达到饱和后，pct的清除逐渐减少。
总之，应用价廉且使用广泛的聚砜膜行cbp治疗，对血清pct有一定的清除作用;对于行cbp治疗的sepsis患者，血清pct可以作为非感染sirs和感染sepsis的重要鉴别诊断指标之一;同时cbp能清除sirs/sepsis合并arf患者血清中多种炎性细胞因子;cbp过程中血流动力学平稳，特别适用于原已伴有低血压、心血管功能不稳定的患者;对sirs/sepsis合并arf患者有良好的治疗作用。但本研究样本例数偏少，且使用的滤器是滤过效果不是最佳的聚砜膜，要证实cbp是否能显著地清除pct，今后还应进行大样本对照研究。
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