【关键词】 st段抬高型急性心肌梗死；重组链激酶；溶栓治疗
【摘要】 目的 探讨国产重组链激酶治疗st段抬高型急性心肌梗死(stemi)的临床疗效。方法 选取126例stemi患者使用国产重组链激酶(150万u,60 min内)溶栓治疗。结果 再通率为84.1%，4周内总病死率5.6%, 无1例发生颅内出血。结论 国产重组链激酶静脉溶栓治疗stemi冠脉血管再通率高，相对安全、有效。
【关键词】 st段抬高型急性心肌梗死；重组链激酶；溶栓治疗
河北省玉田县医院从2005年1月至2009年12月采用青岛国大生物制品股份有限公司生产的国产基因重组链激酶(recombined streptokinase，rsk) 进行静脉溶栓治疗st段抬高型急性心肌梗死（stemi）患者126例，尽早开通闭塞的血管，并进行临床观察，观察其临床疗效和不良反应,并对其安全性做出评价，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
126例均为我科冠心病监护室（ccu）患者，资料完整，首发急性心肌梗死（ami），其中男86例，女40例；年龄34～74岁。wwW.133229.cOM前壁心肌梗死30例，前间壁心肌梗死14例，广泛前壁心肌梗死24例，下壁心肌梗死40例，同时合并正后壁、右心室梗死18例。均符合胸痛持续≥30min，心电图两个或两个以上相邻导联st段抬高(胸导联≥0.2 mv，肢导联≥0.1 mv)，起病时间<6 h，年龄<75岁，并除外以下疾病：出血性脑卒中病史及1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；颅内肿瘤；近2～4周有活动性内脏出血；可疑为主动脉夹层；入院时严重且未控制的高血压(>180/110 mm hg，1 mm hg=0.133 kpa)或慢性严重高血压病史；使用治疗剂量的抗凝药物或已知有出血倾向；近2～4周创伤史或近3周大手术史；近2周有不能压迫部位的大血管穿刺术史；严重肝、肾功能损害；孕妇。
1.2 方法
符合入选条件的患者，溶栓前常规记录十八导联心电图，急查血常规、凝血、心肌酶、肌钙蛋白i、肾功能、血糖、电解质。取标本后即开始溶栓：即刻嚼服阿司匹林300 mg，以后300 mg/d，5 d后改为100 mg/d长期服用；在60 min内静脉滴注重组链激酶150万u。溶栓后12 h根据监测活化全血凝固时间(aptt)，纤维蛋白原(fib)，若aptt缩短至正常值的1.5～2.0倍，fib＞1 g/l，可给予低分子肝素钠（克塞）0.4 ml皮下注射，每12小时 1次,共7 d，常规应用硝酸酯类药物（持续静脉泵入，但右心室心肌梗死慎用），酌情选用β受体阻滞剂，血管紧张素转化酶抑制剂(acei)，他汀类调脂药物，抗心律失常药物等，对症处理并发症。
1.3 疗效评价
1.3.1 观察：胸痛减轻及缓解时间；再灌注心律失常；溶栓开始后3 h内每0. 5 小时记录心电图1次，以后7 d内每天记录1次；发病4 h起每2 小时抽血查心肌酶至发病20 h，以后7 d内每天查1次；观察过敏反应，有无低血压、出血等不良反应；观察溶栓治疗4周内并发症及其转归。
1.3.2 根据临床指标判断血管再通率：①心电图抬高的st段在输注溶栓剂开始后2 h内，在抬高最显著的导联st段回降≥50％；②胸痛在输入溶栓剂开始后2～3 h内基本消失；③输入溶栓剂后2～3 h内出现再灌注心律失常；④血清肌酸激酶同工酶mb（ckmb）酶峰提前在发病14 h内或ck酶峰提前在发病16 h内。具备上述4项中2项或以上者考虑再通，但②③组合不能判断为再通［1］。
1.4 并发症
ⅰ～ⅱ度房室传导阻滞(avb)10例，ⅲ度avb 8例，窦性心动过缓16例，室性期前收缩26例，室性心动过速10例，心室颤动4例，心房颤动6例，急性左心衰竭12例，心脏破裂3例。
2 结果
2.1 126例患者中106例达到再通标准，再灌注率84.1%，20例未达到再通标准，占15.9%。其中心源性休克5例、心力衰竭4例，心室颤动4例。死亡7例。4周总病死率5.6%（7/126），均为心脏性死亡。
2.2 不良反应
皮肤黏膜轻度出血6例，牙龈出血13例，胃肠道出血2例，泌尿道出血2例，无颅内出血，心寒颤动4例，发热2例，皮疹2例，低血压7例，过敏反应3例（其中1例死亡）。
3 讨论
ami目前为临床上常见的危及生命的急症，也是心血管内科的危重症，多由于冠状动脉急性血栓形成，引起血供急剧减少或中断，心肌严重而持久地急性缺血所致。治疗stemi关键措施是尽快开通梗死相关冠状动脉，使心肌得到再灌注。再灌注治疗是目前公认的疗效显著而且相对安全的治疗方法，急诊冠状动脉介入治疗（pci）能及时、充分、持续的开通梗死相关血管,是再灌注治疗中最好的方法［2］, 但是对于基层医院和边远农村来说,溶栓治疗仍不失为开通梗死相关动脉的另一有效方法, 它已成为治疗stemi的一项重要手段。对ami溶栓治疗而言，“时间就是心肌，时间就是生命”［3］，从溶栓时间上看［4］，1 h为“黄金时间”，2 h为最佳时间，6 h为规定溶栓治疗时间窗，6～12 h为延迟溶栓，超过12 h溶栓弊大于利。如能在起病6 h内溶栓，可降低病死率30%，若在起病2 h内溶栓，则可降低病死率50%。因此应积极缩短患者入院后至开始溶栓的时间， stemi诊断要及时、准确，心肌标记物检验需要一定时间，若有典型心电图改变，则不必等待生物标记物的结果，患者入院后应立即开始治疗，并提倡院外溶栓，有研究表明，尽早溶栓的疗效是肯定的，但能在起病后2 h内溶栓的仅占总例数的27%，入院后能在1 h内溶栓者仅占40%。早期溶栓治疗能使梗死相关冠脉再通,实现梗死区再灌注,挽救濒死心肌，缩小心肌梗死面积，抑制心室重构，保护心功能，降低严重并发症和病死率、致残率，改善患者近期和远期预后。
目前国内治疗stemi常用的溶栓剂有尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂(rtpa),前者由于再通率相对较低，后者由于价格较昂贵一定程度上限制了它们的使用。本试验采用青岛国大生物制品股份有限公司生产的rsk，它通过在体内与纤溶酶原结合形成复合物，以此激活纤溶酶原形成纤溶酶，后者通过分解纤维蛋白从而溶解血栓［5］。本组病例中我们使用国产rsk静脉滴注治疗stemi，在6 h内溶栓，梗死相关血管再通率为84.1％，高于国内报道的77.1%［6］, 提示rsk为高效的溶栓药物，但随着时间的延长，梗死相关血管再通率下降，说明溶栓应愈早愈好，应尽可能在2 h内溶栓。rsk的不良反应部分是由于其具有抗原性所致［5］。3例严重过敏反应来势汹猛，病情极重，1例死亡，虽不能因此说明rsk严重变态反应发生率高，但必须引起足够的重视，为防止再次出现类似严重的变态反应，我们在此后用rsk溶栓的过程时,对于过敏体质患者，在静脉溶栓前先静脉给予地塞米松5 mg，以防发生过敏反应。本组低血压的发生率为5.6%（7/126），均在溶栓过程中发生，经扩容,静脉滴注多巴胺后短时间内恢复正常，提示低血压的发生与血容量相对不足有关，此结果与文献报道一致［7］。本组资料中所有死亡病例均为溶栓未通者。溶栓治疗过程中容易发生出血并发症，最严重的是颅内出血，只要严格掌握适应证，注意颅内出血危险因素：年龄>75岁，使用纤溶蛋白特异性溶解药物，脑血管病史，低体重者，入院时血压高等，脑出血并发症是可以避免的，本组资料显示无1例脑出血并发症发生，此点显然优于rtpa。从本组资料可以看出，rsk溶栓治疗引起严重心律失常的发生率较高。再灌注心律失常是溶栓成功的标志之一，又是溶栓治疗的重要病发症。溶栓后出现缓慢型心律失常较出现快速型心律失常更具有提示再灌注成功的意义。但通常却难以与自发性非灌注性心律失常相鉴别。不过只要具备ccu的医疗单位, 出现心律失常能做到及时处理，对于一切没有溶栓治疗禁忌证，短时间内又不能接受急诊冠状动脉介入治疗的stemi患者都应积极的给予药物溶栓治疗。本研究表明国产rsk用于stemi静脉溶栓治疗，血管再通率较高，出血等不良反应发生率低，是一安全有效的溶栓药物，具有较高的临床使用价值，值得基层医院推广应用。
【参考文献】
1 中华医学会心血管病学分会.急性心肌梗死诊断与治疗指南.中国循环杂志，2001,16:6．
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3 胡大一,许俊堂主编.心脏病学实践-2001急性心肌梗塞的溶栓治疗.第1版.北京:人民卫生出版社,2001.369388.
4 秦俭.急性心肌梗死的院前溶栓治疗.中国社区医师,2006,22:1819.
5 黄永麟.急性心肌梗死的溶栓疗法.实用心血管病杂志,1996,1:15.
6 国产重组链激酶协作组.国产重组链激酶对心肌梗死溶栓治疗临床试验.中华心血管病杂志,1997, 25: 24.
7 国产重组链激酶协作组.国产重组链激酶急性心肌梗死溶栓治疗临床实验.中华心血管病杂志,1997,1:2426.
