摘 要：
关键词：
十二指肠腺癌发病率低，不足全部消化道恶性肿瘤的0.5％，而且早期症状无特异性，故早期诊断率低而常致手术机会延误。随着现代影像技术的进步和内镜应用的普及，十二指肠恶性肿瘤的诊断和疗效有了一定的提高。笔者回顾分析本院2000年2月一2012年2月诊治的38例十二指肠腺癌的临床资料，探讨其临床诊断和治疗手段，以提高对该病的认识，延长患者生存时间和改善生活质量。
1、临床资料
1.1一般资料
本组38例，男26例，女12例，年龄在20-74岁，平均54.6岁。胆总管下段、十二指肠壶腹及胰头的原发性肿瘤及可疑者均未纳入本组。
1.2临床表现
38例中有上腹部疼痛(隐痛、胀痛或绞痛)35例，占92.1（35／38）；黄疽18例，47.3％（18/38)，消化道出血(黑便或粪隐血阳性)20例，占52.6％(20／38)；高位肠梗阻(呕吐)15例，39.4％（15/38)；体重下降10例，26.3%（10/38）；中、重度贫血6例，15.7％(6/38)。而乳头区肿瘤主要表现为黄疽、腹痛、皮肤瘙痒和发热等梗阻性黄疸症状、消化道出血和体重下降。
1.3诊断
38例患者均行B超检查，25例(65.8%)显示胆总管扩张；23例行CT检查，2l例(91.3%)表现为胆总管下端梗阻或十二指肠内肿瘤表现；B超或CT检查发现胆总管扩张的患者有23例行十二指肠镜及ERCP检查，十二指肠镜下均发现乳头隆起糜烂或结节样、菜花样肿物并表面溃疡形成，均经活检证实为腺癌(100％，23/23)，其中13例成功插管行ERCP检查，均证实十二指肠乳头部梗阻并胆胰管扩张，10例插管不成功。全组行胃镜检查12例，除4例十二指肠乳头占位未能到达外，其他8例乳头上区的肿瘤均经活检确诊(100％)。38例患者中10例行钡餐和低张十二指肠造影检查，均有粘膜紊乱，充盈缺损或不规则龛影出现。肿瘤按2002年UICC分期标准进行，本组38例患者中I期7例，Ⅱ期18例，Ⅲ期8例，Ⅳ期5例。肿瘤分期与腺癌大小无明显关系。
1.4治疗方式
全组25例患者均行胰十二指肠切除术(PD)，13例行姑息性手术，其中胆总管空肠吻合加胃空肠吻合7例，仅行胃空肠吻合4例，进行胆总管空肠吻合2例。所有行胰十二指肠切除术的25例患者以及姑息性手术的8例患者术后采用了以氟尿嘧啶为主的化疗，其中17例进行了一次以上的动脉插管局部化疗。
1.5随访
采用复诊以及通过我院随访中心电话或／和信函的方式随访，本组所有I一Ⅲ期的33例患者获得随访，观察终点时间为2012年3月。
2、结果
2.1术后结果
全组l例行姑息性手术治疗者因营养情况较差，术后出现胆漏、吻合口漏并吻合口血管腐蚀出血死亡。其他37例患者术后发生胃轻瘫3例，急性胃黏膜病变出血2例，胆管炎伴切口感染l例，所有的6例出现并发症的患者均经非手术治疗后治愈。
2.2随访结果
33例获得随访者中，25例胰十二指肠切除术后l，3和5年生存分别为23例(92.0％)、13例(52.0％)和9例(36.0％)；而行内引流手术病例均于2-31个月死亡。所有33例I一Ⅲ期腺癌3年和5年生存率分别为59.0％(13／22)和40.9％(9／22)。
3、讨论
十二指肠腺癌发病率低，占全部胃肠道肿瘤的0.42％，全部小肠恶性肿瘤的24％-54.5％。而十二指肠占小肠总长度不足1／10，因此十二指肠是小肠恶性肿瘤尤其是腺癌的高发区。近年由于内镜等技术的普及，发现率显著提高，但发病机制仍不清楚。原发性十二指肠恶性肿瘤的临床表现主要由其生物学特点、病程和部位决定。由于起病隐匿早期不典型的消化道症状、贫血、消瘦等常不为医生所重视。随着疾病进展，可出现相应的临床表现。本组主要表现为腹痛、黄疸、消化道出血、呕吐、体重下降和腹部肿块。乳头区肿瘤多表现为黄疽、皮肤瘙痒及发热，并有肝脏、胆囊肿大，与胆总管下段癌、胰头癌等难以鉴别。乳头区以外肿块表现为消化道高位梗阻、出血，确诊时常为疾病晚期，常发生肝门或胰头、肝及腹腔广泛转移而失去根治机会。惟十二指肠乳头区肿瘤由于局部解剖特点肿瘤生长到一定程度可阻塞十二指肠乳头开口，较早出现肝外梗阻性黄疸、慢性胰腺炎、胆管炎等症状。超声、ERCP及活检等多能明确诊断。本组乳头区肿瘤出现黄疸，而乳头区以外肿瘤仅3例出现黄疸。筛选胆管下端梗阻者行ERCP检查以提高本病检出率。
本文提示，B超和CT结合ERCP及活检相结合对乳头区肿瘤检出率几达100％，因此ERCP检查对十二指肠乳头区肿瘤最为可靠。而乳头近侧的肿瘤胃镜往往也可提供可靠的诊断，胃镜能直接观察到病变部位并可取活检，但不能到达乳头区及以下部位。由于内镜活检存在假阴性可能，术中探查时可结合快速冷冻病理确诊。
上消化道造影可显示整个十二指肠的肿物影像。对表现为腹块、梗阻及消化道出血等症状时，应警惕乳头区以外十二指肠肿瘤的可能，胃镜、钡餐、ERCP(包括十二指肠镜)及B超、CT常用于十二指肠恶性肿瘤的诊断，但均有其优点和局限性。生化及肿瘤标志物检查缺乏特异性。
十二指肠腺癌根治性手术切除是最有效的治疗方法，选用何种术式上存在争议。部分学者提倡对I—II期肿瘤行肿块局部切除；但一般认为PD术才是最有效的根治性手术，能获得较好的长期生存。手术方法的选择取决于肿瘤发生部位和病变的早晚、有无转移和病人身体状况。对未出现全身转移扩散的I一Ⅲ期肿瘤应积极行根治性。
本组33例I—III期腺癌，术后3年和5年生存率分别达59.0％和40.9％。乳头区肿瘤因诊出率高，IV期腺癌PD术治疗效果不理想。随着诊疗技术的进步，PD切除率提高的同时病死率降低。
因此对无远处转移十二指肠腺癌的治疗应主要以根治性PD为首选。术后结合化疗提高生存期。对伴发疾病多或者年老体弱等不能承受PD手术者，肿瘤局部切除可作为首选措施。对不能切除的肿瘤可行胃空肠吻合、胆肠吻合等姑息性手术。
参考文献
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