摘 要：目的 比较纤支镜引导经鼻气管插管联合有创机械通气治疗老年呼吸衰竭与经口气管插管疗效。 方法 选择2009年1月～2011年5月在我科住院治疗的需机械通气救治的老年急性呼吸衰竭患者40例作为研究对象。随机将其分为观察组和对照组各20例。对照组采用经口气管插管法；观察组采用纤维支气管镜引导经鼻气管插管法，两组患者均在气管插管成功后行机械通气，同时给予加强抗感染、解痉、吸痰及综合治疗。 结果 对照组患者有18例一次性插管成功，2例重复插管后成功；观察组中20例均经在纤维支气管镜引导下气管插管一次成功。两组患者均未发生喉痉挛、心跳骤停等严重并发症。观察组插管主要并发症发生率为15%，明显优于对照组45%，两组比较差异有统计学意义（p＜0.05）。观察组气管插管时间、气管切开及拔管均优于对照组，两组比较差异有统计学意义（p＜0.05）。机械通气前后两组患者血气分析指标明显改善，生命体征稳定，治疗前后比较差异均有统计学意义（p＜0.05，或p＜0.01）。治疗后观察组血气分析指标和生命体征改善优于对照组，两组比较差异有统计学意义（p＜0.05）。 结论 经纤维支气管镜引导气管插管抢救老年呼吸衰竭安全、迅速、准确、并发症少、患者耐受性好，在今后临床工作中值得进一步推广应用。
关键词：呼吸衰竭/老年性；机械通气；经鼻气管插管/经口气管插管；纤维支气管镜
呼吸衰竭（respiratory failure）是各种原因引起的肺通气和/或换气功能严重障碍，以致在静息状态下不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴有/或不伴有高碳酸血症，引起的一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。老年人全身抵抗力下降，心肺功能减退，容易因各种感染、心脏疾病、创伤等诱发呼吸衰竭。近年来，老年呼吸衰竭发病率呈升高趋势[1]。人工气道下的机械通气已成为老年呼吸衰竭患者主要的抢救治疗手段[2]。笔者于2009年1月～2011年5月采用纤维支气管镜引导下经鼻气管插管联合有创机械通气治疗老年呼吸衰竭20例，并与经口气管插管机械通气比较，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2009年1月～2011年5月在我科住院治疗的需机械通气救治的老年急性呼吸衰竭患者40例作为研究对象。纳入标准：①诊断符合《实用临床危重急症诊断治疗学》中有关标准[3]，即：有导致呼吸衰竭的原发疾病，有缺O2和CO2潴留的临床表现，PaO2<60mmHg，或PaCO2>50mmHg，或SaO2<85%。②经常规鼻导管氧疗2 h未见改善。③具备以下气管插管指征中的任意一项：严重低氧血症或高碳酸血症者；患者自主呼吸突然停止，须建立人工气道行机械呼吸；需较长时间机械通气，但又不考虑进行气管切开者；病情严重并迅速恶化，有可能导致呼吸和/或心跳骤停者；自主呼吸频率＞35次/min，或＜6次/min。排除标准：①血流动力学不稳定者。②自主呼吸微弱者。③吞咽、咳嗽反射不良者。④气管分泌物过多者。⑤难以控制的心率失常者。共入组40例，其中男性27例，女性13例；年龄50～92岁，平均（73.6±11.7）岁；按病种分为脑干出血合并呼吸衰竭者17例，小脑出血合并呼吸衰竭者4例，高血压脑出血合并呼吸衰竭者2例，中暑合并呼吸衰竭者1例，慢支、肺性脑病合并呼吸衰竭者6例，脑干梗塞合并呼吸衰竭者1例，重症肺炎合并呼吸衰竭者2例，冠心病、左心衰合并呼吸衰竭者2例，脑梗塞合并呼吸衰竭者3例，蛛网膜下腔出血合并呼吸衰竭者1例，闭锁综合症合并呼吸衰竭者1例。将入组的40例老年呼吸衰竭患者按国际通用随机字母表随机分为观察组和对照组各20例。两组患者在性别、年龄、基础性疾病等一般资料方面比较经统计学处理差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 插管方法 对照组采用经口气管插管法，选用泰科医疗器材国际贸易（上海）有限公司生产的医用气管插管，直径为7～8.5mm，呼吸机处于备用状态。先清除口、鼻、咽分泌物及血液或胃返流物，咪唑安定5-10mg或丙泊酚5～20ml静脉推注。左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，将舌体推向左，使喉镜片至正中位，至显露声门后，右手持气管导管迅速插入气管。置入牙垫，退出喉镜，固定。观察组采用纤维支气管镜引导经鼻气管插管法，选用邦德丽一次性使用加强型呼吸道气管插管，直径6.5～8mm。适度镇静，患者平卧，将鼻腔及气道内分泌物吸净，观察鼻腔是否通畅。在鼻腔内滴入2～3滴呋麻滴鼻液。加压面罩接BP 760/BP 840呼吸机予患者供氧大于3分钟,使患者血氧饱和度在90～100%。在纤支镜及气管导管内涂以液体石腊，鼻腔滴入少量液体石蜡，以减少导管与纤支镜、鼻腔黏膜的磨擦。将气管导管套在纤支镜外，纤维支气管镜引导下从一侧鼻腔插入边进镜边抽吸分泌物。将气管导管沿纤支镜插入气管内，镜下见气管导管尖端距离隆突2-4cm，退出纤支镜。注射5～12ml气体进入气管导管气囊，检查两侧呼吸音对称后固定气管导管。两组患者均经口气管插管或纤维支气管镜引导鼻气管插管后行机械通气。机械通气同时给予加强抗感染、解痉、吸痰及综合治疗。
1.3 插管成功标准 参照文献[4]拟定：接上呼吸囊挤压，胸廓起伏，两肺听到对称呼吸音，耳贴近导管口处有呼出气流声，SPO2迅速上升≥98%。
1.4 统计学方法 采用SPSS17.0软件完成统计处理；计数资料采用卡方检验；计量资料采用t检验。
2 结果
2.1 两组患者动脉血气、心率、呼吸频率变化比较，见表1。
2.2 对照组患者有18例一次性插管成功，2例重复插管后成功；观察组中20例均经在纤维支气管镜引导下气管插管一次成功。两组患者均未发生喉痉挛、心跳骤停等严重并发症。两组患者气管插管情况、并发症发生情况比较见表2～3。
表3 两组患者气管插管主要并发症比较
3 讨论
呼吸衰竭不仅是一种全身性疾病，又是一种急危重症。老年患者常因高龄、免疫力低下，器官功能减退，在各种突发因素的打击下较年轻人更易迅速或序贯地发生多脏器功能不全(MODS)抑或多器官衰竭。目前呼吸衰竭已成为老年人死亡的重要原因之一[5]。人工气道的建立是抢救危重呼吸衰竭患者的重要措施。老年呼吸衰竭患者的机械通气更需要进行肺保护[6]。本组研究中，两组患者均予以机械通气，在动脉血气指标的量化控制下进行各参数的设置与调节，临床效果理想。机械通气前后两组患者血气分析指标明显改善，生命体征稳定，治疗前后比较差异均有统计学意义（p＜0.05，或p＜0.
01）。两组均未发生喉痉挛、心跳骤停等严重并发症。
老年患者常存在基础心、肺功能障碍，对医疗操作的耐受能力较差，安全、迅速、有效地建立人工气道对于老年呼吸衰竭患者尤为重要。以往研究表明，喉镜下经口气管插管，在喉镜置入和插管过程中，咽喉反应明显，声门活跃，容易诱发支气管痉挛和明显的心血管反应而且病情反复发作，需要多次插管，更容易发生心血管意外[6]。经纤维支气管镜引导气管插管建立人工气道与经口气管插管相比较，能够延长气管插管留置时间。经口插管者其留置时间短，对于昏迷时间长、需保持较长时间人工通气和经口气管插管困难患者，必须气管切开，损伤大。笔者认为，纤维支气管镜引导经鼻气管插管具有以下优点：①安全性大：纤维支气管镜较柔软，并有冷光源照明，操作全过程在直视下进行，解剖位置清晰，因而能准确、快速地把气管插管置入而不必反复试插、创伤小、成功率高、为抢救赢得了时间,尤其是对于患者肥胖、短颈而无鼻咽部疾患患者。②可在危重症病人清醒下进行，并能对各种病理状态下、多器官功能衰竭的老年危重患者成功施行插管术，为病人的早期通气创造了先决条件, 这对早期进行呼吸机治疗稳定患者其他重要器官功能防止病情进一步恶化非常有利。③病人易耐受，因不耐管而出现的非计划拔管率较经口气管插管率低，容易固定、导管曲折机会少，口腔分泌物少，不影响进食，便于口腔护理，减少术后并发症。④气管导管为聚氯乙烯低压导管，对粘膜刺激小，放置导管时间较长，本组留管最长35d⑤纤支镜应用于气管、支气管吸痰、氨溴索灌洗对于危重患者能改善痰液引流、改善肺部通气、降低气道压力、减少肺损伤且无任何并发症，故在插管同时可将深部痰液充分吸出，利于氧合，并留取深部痰液痰液行痰培养以明确病原学诊断，为抗菌素的应用提供可靠的依据。⑥对留管时间长发生鼻粘膜溃疡或出现痰堵时可再用纤支镜引导于另一侧重插、换管方便，使部分需长时间留管患者免于气管切开。⑦操作中易于掌握插管深度，无需床边胸片证实插管深度是否合适。⑧有报道述经鼻插管时导管壁与鼻腔黏膜紧密摩擦易将鼻腔内的小量出血、分泌物及细菌带入气管内进入下呼吸道，可导致菌血症和肺部感染，鼻窦炎发生的机会增加［7］。但观察组在插管前改进使用呋麻滴鼻液（鼻腔滴入2～3滴或气管插管前端少量均匀涂抹），未发现鼻粘膜出血病例。呋麻滴鼻液中呋喃西林对革兰阳性、阴性菌均有抑制作用；盐酸麻黄碱为拟肾上腺素药，可直接激动血管平滑肌的α、β受体，使鼻黏膜血管收缩，因此可有效抑制鼻腔细菌及降低鼻腔出血率。插管后口泰含漱液口腔护理每天2次，观察组鼻窦炎、医院获得性肺炎发生率与对照组无显著差异。
综上所述，经纤维支气管镜引导气管插管抢救老年呼吸衰竭安全、迅速、准确、并发症少、患者耐受性好，在今后临床工作中值得进一步推广应用。
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