摘 要：目的：分析后路椎间盘镜手术意外情况和并发症产生的原因并探讨防治方法。方法：从649例接受椎间盘镜下髓核摘除术的患者随访资料中，选择出现意外情况和并发症的52例进行分析。结果：意外情况包括：定位不准确18例（2.77%），减压不充分4例（0.62%）,复发2例（0.31%）。并发症有：大出血（单间隙>600ml）14例（2.16%），硬脊膜破裂6例（0.92%），神经根损伤5例（0.77%），术后腰痛3例（0.46%）。结论：意外情况和并发症的发生源于细节的疏忽，操镜不熟练和患者解剖的变异。应注重细节，严加防范。
关键词：内窥镜；髓核摘除术；腰椎间盘突出；并发症
显微内镜下椎间盘手术（micro-endoscopic discectomy,MED）由于切口小损伤少而被广泛应用于临床。但是由于其学习曲线较长, 初学者更容易在各个环节出现失误或并发症。国外报道该手术失败率为2%~9%123,国内为1.4%~14.2%。高松明等统计有关文献11779例,再手术717例,占6.01%。该手术入路与开放手术相同，因而常规手术的并发症都有可能发生。因其镜下操作，立体感差，更容易出现副损伤。为了总结经验教训, 给初学者以“前车之鉴”，本文对两家医院自2000年7月至2011年7月用第二代MED治疗的腰椎间盘突出症649例中，术中术后出现并发症者52（8.0%）例，进行总结分析并提出防治建议。
临床资料与方法
1.1一般资料
本组52例，男28例，女24例。年龄 35~52岁，平均43.6岁。单间隙41例，双间隙11例。突触间隙：L3/4 2例，L4/5 31例，L5/S1 19例。
术前均经过正规保守治疗至少2个月，包括牵引、脱水和神经营养药物，其中5例曾行硬膜外强注药，2例曾行臭氧消融术，2例曾接受胶原酶化学融盘治疗。术前均行腰椎正侧位X线片检查，和CT或MR检查。
意外情况包括：定位不准确18例（2.77%），减压不充分4例（0.62%）,复发2例（0.31%）。并发症包括：大出血（单间隙出血量>600ml）14例（2.16%），硬脊膜破裂6例（0.92%），神经根损伤5例（0.77%），术后腰痛3例（0.46%）。
1.2方法 按后路椎间盘镜常规操作。术后48-72小时拔除引流管。拔管后可下地活动，十天拆线。术中术后发生的意外情况、和并发症见结果部分。
2 结果
2.1定位不准确 可分为两种情况：一种是间隙正确，只是工作通道偏外或纵向偏离椎间隙，或工作通道的方向与椎间隙不一致，致使操作困难。另一种情况是进错了间隙，打开椎管后未见椎间盘突出。前者将自由臂松开调整工作套管的位置后再固定自由臂。后者需拔出工作套管，在原切口（有时需延长）重新插入定位针，按步骤进入正确的椎间隙。
定位不准的18例均在术中及时发现，并重新调整位置完成手术。其中有1例由于套管偏外，在握住顶端试图向内拨动时，镜头在根部折断，不得不改为开放手术。除了4例减压不充分外，其余14例术后效果均较理想。
2.2减压不充分4例 这4例均由于工作通道位置不理想，视野偏移，致使髓核、骨赘等切除不彻底，术后症状仍部分或大部分存留。术后予以理疗、脱水、神经营养治疗。经保守治疗症状在3个月至1年期间均有所缓解。
2.3术后复发 2例分别于术后5年、8年复发。前者为L4/5同侧症状复现。后者为L5/S1对侧出现症状，MR见纤维环广泛膨出，予以后路椎间盘切除椎间植骨融合椎弓根钉内固定治疗。术后3年随访效果满意。
2.4大出血 13例术中出现椎管静脉丛出血，棉片和明胶海绵压迫止血效果不佳，改用双极电凝和止血纱布并全身应用凝血酶后10例出血停止。另3例改为开放手术后止血成功。1例摘除L4/5髓核时，椎间隙涌出鲜红色血液，血压快速降低，足背动脉搏动消失，判断为髂血管损伤。立即改仰卧位，快速消毒皮肤后取右下腹“倒八字”切口约12cm，切开皮肤、皮下组织、腹肌、腹横筋膜，在腹膜外钝性剥离进入骶骨前，按压髂总动脉止血，用自体血回收器吸净积血后，发现右髂总动脉后内方距分叉点2cm处有一3mm破裂口，予以无创缝合线缝合。回输自体血1500ml,异体血2000ml后血压回升稳定。8例术后随访3年效果良好。但有5例诉患肢麻木较明显，6个月后均有所缓解，2例三年随访仍有单侧小腿麻木感。髂血管损伤者手术效果良好，术后无特殊不适。
2.5硬脊膜破裂 4例裂口在4mm以内，未予处理，术后仅2例有脑脊液漏，予以去枕平卧，拔出引流管，密闭伤口，静脉输注足量生理盐水。1例裂口较长，则改开放手术，缝合硬脊膜。还有一例有黄豆大的缺损，乃改开放手术，并以脊柱膜修补。硬脊膜破裂者仅2例出现脑脊液漏，2天后自动停止，术后1年随访效果良好。
2.6神经根损伤 3例由于牵拉过度损伤L5神经根，术后出现足背麻木，足拇伸力差。2例减压侧隐窝时椎板咬骨钳挤压到L4神经根，术中感觉臀部抖动，术后大腿麻木。术后予以脱水、神经营养治疗。神经根损伤者经保守治疗症状于3个月后大部分消失。1例2年随访时患侧伸拇肌力4级，伴拇趾麻木。
2.7术后腰痛 3例分别发生在术后1、2、4周。均在切口旁找到压痛点。在脊神经后支主干部(横突根部上缘)用2%盐酸利多卡因3ml+曲安奈德30mg封闭+小针刀松解。治疗后症状即刻缓解。有1例腰痛2年后复发，予以再次同法治疗后缓解。
3 讨论
由于MED跟常规开窗手术的入路相同，有开窗手术经验的医师较容易掌握这门技术。本组最多出现的并发症是定位错误,由于发现及时,尚未造成较大的损失,仅仅是手术时间延长和出血增多。
发生定位错误的环节主要有以下几方面:(1)术前定位时,球管未垂直投照,而手术时都习惯以标记为中心垂直进入临近的椎间隙。因此术前定位必须要求球管位于标记物正上方，垂直投照，患者骨盆下垫枕以模拟术中的体位。术中最好在插入定位针后再透视一次以确保位置正确。（2）患者有胸椎腰化，即第12肋骨缺如。术前根据MR矢状位片由下而上判断突出的节段，但术中却从上而下数间隙，又无视第12肋骨缺如，把胸12当成腰1，这样必然误入上位椎间隙。所以术中定位最好自下而上数间隙。术前仔细审阅腰椎正侧位片也是不可少的。（3）术中用针头定位腰5/骶1椎间隙，针头的穿刺点刚好是该椎间隙中线与皮肤的交点，入针方向也与椎间隙方向一致，刺入导针时，入针点不会错，但方向很容易倾斜不够而误入上一间隙。因此任何时候都不要过于自信，导针刺入后用C臂再确认一次。
减压不充分是指术中致压物清除不彻底，造成术后症状未完全解除。在椎间盘镜操作时更容易发生，一般情况下，如果工作通道建立的位置正
确，能够包含整个突出物，减压一般都能彻底。有时有游离髓核超出视野或伴有神经根管、侧隐窝狭窄时，应调整工作通道位置，如仍暴露不满意，可延长切口重新穿刺，甚至改为开放手术也在所不惜。
术后复发指术后症状消失，但若干月或若干年后症状又出现。本组术后复发者分别行后路探查松解，椎间融合椎弓根钉内固定。一例同侧复发者术中发现原手术间隙残余髓核和终板软骨脱出，另一例对侧出现症状者主要是纤维环膨出。预防术后复发的策略包括术中尽量彻底摘除髓核、充分减压侧隐窝，术后叮嘱患者勿从事剧烈活动，和搬抬重物，并教会患者锻炼腰背肌的方法。
大出血是又一常见的并发症,合理范围内的出血,失血量一般不超过400ml， 术前无贫血者术后一般不需要输血。本组入选条件为单间隙出血量超过600ml，术前凝血六项指标均正常但术中仍有较难止住的出血，分析原因有如下两个方面：（1）药物的影响 骨科常用的干扰凝血机制的药物有两类。一类是非甾体类消炎镇痛药（NSAIDs），术前应避免使用此类药物，如果曾用，最好停用或换用其他类镇痛药后10天再安排手术。 另一类是某些抗生素，如哌拉西林有引起出血的可能,尤其是与非甾体类镇痛药合用时很容易引起大出血。本组大出血者有3例使用了这些药物。（2）椎管内血管畸形 椎管内有时可见直径很粗的静脉，一旦损伤出血较多且难止住。可用明胶海绵、止血纱布、棉片压迫，也可结合双极电凝止血。（3）某些凝血因子的缺乏禁食、应用降钙素等因素可使血钙浓度降低。长期使用抗生素可抑制肠道菌群，维生素k有可能不足，术前应注意补充。髂血管损伤多因初学者忽略入钳深度所致，一旦发现应及时修补。
硬脊膜破裂也是较为常见的并发症, 常发生在用椎板咬骨钳咬除黄韧带或椎板时。为避免此情况发生，在使用椎板咬骨钳前需用L形神经剥离子松解粘连。腋下型椎间盘突出，向内拨不动而向外拨开神经根时也容易扯破硬膜囊。这种情况下，建议先从腋下摘除部分突出的髓核，再将神经根拨向中线，再摘除剩余的髓核。较大的硬膜囊缺损可以用脂肪组织覆盖，也可以用脊柱膜片修补。
神经根损伤多发生在两个环节，一个是神经根被突出的后纵韧带顶起，象一层纸贴在后纵韧带上，术者误认为是后纵韧带而用尖刀切开。所以拨神经根时应尽量从外侧开始，直到露出亮白色的后纵韧带。另一个是减压神经根管和侧隐窝时神经根被挤压或被部分咬住。为此，椎板咬骨钳要用小而薄的紧贴骨质咬，而且咬之前也要用剥离子分离粘连。神经根被刺激时往往伴有臀部肌肉的抖动，遇到此种情况应停止操作，查明情况。Giudici5报告内窥镜下做椎间盘摘除发生硬膜撕裂和神经根损伤的比率高于直视下的显微外科手术和开放手术。但术后两年的效果无显著差异。
术后伤口的疼痛多在一周后消失。本组腰痛均发生在术后一周以后，多发生于单侧。其可能的原因是由于椎间隙的缩窄小关节突的相对位置发生变化，从而对脊神经后支产生刺激6。本组通过封闭加针刀松解脊神经后支取得满意疗效。
本组未发生术后感染或椎间盘炎，其原因可能是使用了层流手术室，以及器械消毒时松开关节，使用灭菌指示标签等措施有关。
总之，椎间盘镜是一种十分有用的工具，只有熟练地掌握它，并充分做好术前准备，术中仔细操作，才能最大限度地防止并发症的出现。
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