摘 要：对30例脑外科住院患者行气管切开后并发呼吸系统铜绿假单胞菌感染进行原因分析，并提出护理对策。结果本组28例感染得到有效控制，恢复较好；我们认为对气管切开后并发呼吸系统铜绿假单胞菌感染的原因进行分析，并采取针对性护理对策，可有效预防和控制感染，促进患者康复。
关键词：气管切开患者 铜绿假单胞菌 护理对策
铜绿假单胞菌(Pseudomonas aeruginosa)感染是院内感染的主要病原菌［1］，已成为院内感染治疗的重点和难点．使临床治疗极大困难。脑外科住院患者行气管切开后易发生铜绿假单胞菌感染，原因复杂，涉及面广，2009年1月～2011年l2月，我们对30例气管切开后并发呼吸系统铜绿假单胞菌感染患者进行原因分析，提出有效护理对策控制了感染。现报告如下。
1 临床资料
本组30例，男20例，女1O例；年龄55～94岁，平均72．3岁。均为脑血管病术后和重型颅脑损伤气管切开合并感染铜绿假单胞菌患者。临床表现：体温>38℃ ，痰量增多，均为黄绿色脓痰，呼吸急促，肺部听诊有湿性罗音，严重者出现明显哮鸣音及呼吸道梗阻症状，血常规可见白细胞≥11×10 ／L，肺部X线胸片显示浸润、实变、点片状阴影，痰细菌培养发现铜绿假单胞菌。均符合《临床医院感染学》中医院获得性肺部感染的诊断标准。
2 结果
本组病例呼吸系统铜绿假单胞菌感染均发生在气管切开后14d一2个月，患者均存在不同程度意识障碍，应用广谱抗生素治疗。经药物治疗和有效护理干预，28例患者感染得到有效控制，恢复较好；1例感染控制不佳死亡，1例放弃治疗死亡。
3 原因分析
3．１ 铜绿假单胞菌常寄居于呼吸道、肠道和皮肤等处，正常人对该菌的防御机制是以白细胞及粘痰纤毛系统的局部屏障功能 ［2］。脑外科气管切开患者由于病情重、病程长，反复吸痰，长期吸氧或使用呼吸机等原因［3］ ，致使患者免疫功能下降，再加大量使用广谱抗菌药物，造成菌群失调，致使铜绿假单胞菌继发性感染。而该菌易形成耐药，主要因素［4—6］ ：(1)I型头孢菌素酶； (2)细菌改变抗菌药物作用的靶位，从而逃避抗菌药物的抗菌作用； (3)外膜通透性降低，对许多亲水性抗菌药物都有很强的耐药性；(4)生物膜形成；(5)主动泵系统等。铜绿假单胞菌引起的院内感染以其难治性和病死率高引起人们极大的关注［7］。应定期持续监测，建立完整的院内感染监测系统．可降低铜绿假单胞菌所致院内感染的发病率。
3．２ 排痰能力差 气切患者多伴意识障碍，甚至昏迷，吞咽及咳嗽等正常生理反射不同程度减弱或消失，导致呼吸道分泌物潴留；长期卧床导致肺活量减少，肺泡膨胀不全，致分泌物不能排出引起坠积性肺炎；脑干或下丘脑功能受损，导致神经源性肺水肿，肺部对分泌物的清除能力减弱；中枢性高热以及脱水剂的应用使体液更加黏稠，不易排出。
3．３气切重症患者多年老体弱，合并多种基础病，机体呈高代谢、高分解状态，能量消耗增加，尤其是蛋白质呈高分解状态，机体处于负氮平衡，又因进食困难、高热、水及电解质失衡等原因致机体营养不良，易导致铜绿假单胞菌感染［8］。
3．４咽部细菌定植和误吸 上咽部是消化道和呼吸道的共同开口，口鼻腔滞留的分泌物常成为肺部感染的直接原因 。鼻饲时常易胃内容物反流，容易产生误吸及咽部的细菌定植。
3．5 医源性感染 侵袭性操作中易引起感染，如吸痰时无菌操作不严格，吸痰时机不当，雾化器及管道、呼吸机环路、吸引器贮液瓶等消毒不严格，尤其是机械通气者更易损伤呼吸道黏膜，使肺部感染机会增加；另外，医护人员手部细菌传播造成医源性感染占30％［9］
3．6 病房空气污染 病房未限制探视，未做保护性隔离措施，病室内空气污染使气管切开重症患者铜绿假单胞菌感染率增加；由于意识障碍、瘫痪、大小便失禁或长期卧床排便，排泄物中的微生物污染形成气溶胶散布到室内空气中，气悬状态下作布朗运动，加重病房空气污染［10］ 。
4 护理
4．1 加强呼吸道管理 ①抬高床头15～30°，以利肺通气；②严密观察生命体征、血象及血气分析结果，对发热、呼吸异常、低氧血症患者及时处理，适当提高氧流量；③ 及时正确吸痰，有效湿化痰液，口鼻及气管切开处应用双层生理盐水纱布覆盖，定时更换消毒，机械通气者使用呼吸过滤器。用32—36℃生理盐水100 ml加糜蛋白酶2万U气道湿化溶液1—2 h气道滴入；④早期行胸部物理治疗，叩背92 Hz多频震荡治疗2次／d，建立翻身叩背卡。⑤严格按照：胸部叩击～排痰的程序进行，遵循有痰必吸、吸必彻底的原则，正确有效吸痰。
4．2 加强营养 ①评估吞咽功能，及早鼻饲高热量、高蛋白、高维生素易消化流质食物；；② 维持水、电解质平衡；③静脉用丙种球蛋白，提供调理素、补体系统，改善中性细胞的化学发光作用；同时予氨基酸、白蛋白等营养液静脉滴注，以提高机体抵抗力。
4．3 防治口咽部细菌定植和误吸 ①用0.1%醋酸瑢液口腔护理2—3次／d，同时检查口腔内有无感染现象。②凡鼻饲时抬高床头30°，鼻饲前充分吸痰，检查胃管确定在胃内方可鼻饲。进食速度适当，鼻饲后保持原位0．5 h，禁止翻身、叩背、吸痰，防止呕吐及误吸。
4．4 减少医源性感染 加强医护人员的消毒无菌意识 ，严格消毒隔离和无菌技术操作，医护人员操作前后均应严格洗手，每次吸痰戴手套；对医疗器械或用物，如呼吸机、吸引器贮液瓶应每天严格消毒，氧气湿化水及吸痰盘每日更换，及早和定期行痰细胞学培养选用敏感抗生素，避免滥用引起二重感染。认真观察其疗效及不良反应，以便提高抗生素应用疗效。
4．5减少病房空气污染 ①限制探视和流动人员，加强通风，保持病室内空气新鲜及地面清洁，实行湿式清扫。②物品表面及地面用消毒液消毒。③每天定时用食醋熏蒸空气消毒。④保持湿度控制在50％ ～60％ ，定时2次/天紫外线消毒［11］， ②做好健康教育，加强陪护人员的教育与培训，注意排泄物和污染物的处理消毒，减少铜绿假单胞菌所致的空气污染。
5 小结
呼吸系统感染铜绿假单胞菌是脑外科常见的一种院内感染，尤其是肺部感染，可能形成脑—肺病变的恶性循环，增加住院患者死亡的风险。通过以上护理措施的良好实施，可降低和控制医院内感染。
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