摘 要：目的 总结重症哮喘的治疗体会与经验，以提高治疗效果。方法 回顾性分析19例重症哮喘临床资料。结果 19例患者经对症积极治疗后14例病情得到缓解，治愈率94.9%。哮喘缓解时间＜3d，2例，3-7天 ，2例，7 d以上，平均9d。1例死亡，病死率5.1%。 结论：及时准确病情评估、合理、规范的激素治疗，支气管扩张药物的应用及机械通气支持治疗是重症哮喘治疗成功的关键。
关键词：重症哮喘 糖皮质激素 β2受体激动剂 机械通气 治疗
重症哮喘是指哮喘患者虽经吸入糖皮激素（≤1000υg/d）和应用长效β2受体激动剂或经茶碱类药物治疗后，哮喘症状仍持续存在，继续恶化或哮喘呈爆发性发作，从哮喘发作后短时间内即进入危重状态，也称难治性急性重症哮喘。重症哮喘春秋季多发，其症状明显，病情复杂危重、并发症多，是哮喘致死的重要原因。我院2008年6月—2011年9月共收治重度哮喘患者19例。现将治疗体会报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
19例重症哮喘患者，其中男11例，女8例，年龄25-68岁，平均50岁。哮喘病史10天-21年，入院时哮喘发作时间1-5d，10例患者过去有重症哮喘发作或住院病史。
1.2发病诱因
上呼吸道感染及气候变化10例，刺激性气味2例、过敏原2例，激素减量或停药3例，无明显诱因1例。
1.3诊断标准
本组病例诊断符合下列条件：①支气管哮喘的诊断及分度符合中华医学会呼吸分会制定的重度发作标准。②血气分析示PH＜7.25，PaCO2＞50mmHg和（或）PaO2＜60mmHg。③肺功能FEV1≤预计值60%。④患者均经心电图、胸片或胸部CT、胸腔或心脏B超等常规检查排除心源性肺水肿、上气道路阻塞、严重气胸、大量胸腔积液、药物中毒、两肺严重细菌感染等。
1.4临床表现
入院时19例均有呼吸急促或极度呼吸困难，全身发绀、表情痛苦、烦躁不安、端坐呼吸、大汗淋漓、心率加快，双肺过度充气状及满布哮鸣音。伴有咳嗽、咯黄稠痰或白色粘痰。血压在103-189/59-106mmHg。呼吸频率30-50次/min，心率120-160次/min。其中嗜睡2例，昏迷1例，讲话不清15例。合并并发症：慢性支气管炎16例，肺气肿11例，肺心病8例，冠心病3例，高血压4例，气胸4例，肺癌2例，呼吸衰竭9例，肺性脑病2例。
1.5辅助检查
血气分析：在吸氧条件下，全部均有不同程度的低氧血症，PH7.1-7.23，PaO26.3-10.6KPa,PaCO23.5-10.7KPa。血常规：白细胞数超过11.0×109mmol/L6例，中性粒细胞超过80%者12例。心电图：心电窦性心动过速34例，室上性心动过速3例，房性早搏10例，偶发室性早搏6例，肺性P波7例。X线胸片：肺部斑片状阴影10例、慢性支气管炎11例，肺气肿10例，肺源性心脏病5例，气胸2例。
1.6处理措施
入院时首先加强气道管理，确保呼吸道通畅，即行外周血氧饱和度监测，用鼻导管或面罩以3-5L/min吸氧，迅速建立静脉通道，对于24h内未用过氨茶碱的患者，可先用氨茶碱0.25g(4-6mg/kg)加50%葡萄糖500mL中缓慢静脉滴注，24h内用过氨茶碱者直接给予维持量，并积极抗感染，选用广谱抗生素，保护胃黏膜，同时注意纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，积极处理各种并发症等治疗，当哮喘患者出现CO2潴留，充分药物治疗无效时使用人工机械通气治疗。
1.7治疗
重症哮喘具有反复发作性，可逆性和长期性，治疗应以抗炎为主，可按痰培养和药敏试验结果，选用敏感谢抗生素积极控制呼吸道感染。单用或联用支气管扩张药物控制急性发作，缓解哮喘症状，联合应用支气管扩张药物，尽快解除支气管痉挛，并根据病情给予氧疗，纠正缺氧状态，哮喘缓解后，还需进行巩固治疗，防止复发。
1.7.1氧疗
低氧血症是导致急性重症哮喘死亡的主要原因，给氧的目的是提高动脉血氧分压。危重哮喘应尽早接受氧疗，则应面罩给氧，保证血氧饱和度在90%以上，以纠正低氧血症，改善组织供氧，不但可缓解低氧导致的肺动脉高压，而且可提高支气管舒张剂的疗效。低氧血症的改善也有利于缓解呼吸肌疲劳，改善肺泡通气。无二氧化碳潴留者吸氧浓度为30%-50%，有二氧化碳潴留者吸氧浓度为24%-28%。
1.7.2药物治疗
哮喘的药物治疗应坚持对因治疗、对症治疗以及预防复发的巩固治疗相结合，最终达到发作次数明显减少，症状消失或减轻。应根据患者情况选择最佳用药方案合理用药，切忌药物的滥用，并密切注意有关药物的副作用及药源性疾病的发生。
1.7.2.1β2受体激动剂
β2受体激动剂是治疗哮喘发作最常用药物之一，可迅速舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱细胞颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道路上皮纤毛的摆动等，从而缓解哮喘症状。在重症哮喘时，多主张雾化吸入，雾化吸入可使芗直接作用于病变部位，起效快、副作用小、易于被患者接受。以射流雾化吸入最佳，常用规使用沙丁胺醇1mg雾化吸入液连续雾化吸入。机械通气患者可通过呼吸机进气管道侧管进行雾化吸入。起始剂量为2.5mg，每隔20min可重复一次，共3次，以后根据患者的病情决定给药的时间间隔。急性重症哮喘患者气道阻塞严重，为了更好地改善症状，可以使用较大剂量的β2激动剂，必要时可重复使用。
1.7.2.2糖皮质激素
糖皮质激素是治疗重症哮喘的最关键药物，应在早期使用，常需静脉用药。首选甲基强的松龙，常用剂量80-240mg每天，一般应用3-7d。部分病情极重者需要增加剂量，但随着剂量的加大，其副作用可能更易出现，需密切观察病情。合并糖尿病、高血压、消化道溃疡、结核病的患者激素用量不可过大。氢化可的松200mg相当于甲强龙40mg，也可应用。无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3-5d）内停药，有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量。地塞米松抗炎作用较强，但由于血浆和组织中半衰期长，对及垂肾上腺轴的抑制时间长，故应昼避免使用或不较长时间使用。静脉途径给药的心血管不良反应发生率明显升高，应慎用。严重高血压、心律失常、近期心绞痛，心率＞120/分者，不宜应用。
1.7.2.3茶碱类药物
茶碱除了具有舒张支气管平滑肌的作用之外，还具有强心，利尿、兴奋呼吸肌及抗气道炎症的作用。氨茶碱是茶碱类中最常用的药物，静脉用药对扩张支气管作用强。口服片剂有氨茶碱及长效氨茶碱，服药后昼夜血药浓度稳定，作用持久，尤其适用于控制夜间哮喘发作。茶碱的支气管扩张作用不如β2受体激动剂和糖皮质激素，且不良反应有胃
肠道反应、心动过速、心律失常、心跳骤停，对老年或肝肾功能不全患者，尤其要注意监测血药浓度和不良反应，所以不作为首选治疗方法。氢化可的松有可能使茶碱的血药浓度迅速升高，应用时需注意，不宜与氨茶碱同时静脉滴注。
1.7.2.4其它药物应用
重度哮喘发作患者气道阻塞严重，极易产生呼吸道和肺部感染，应选用广谱抗生素静注，不但具有抗感染作用外，对支气管哮喘也有治疗作用，还可升高茶碱的血浓度和刺激肾上腺皮质增生的效应。
1.7.3机械通气治疗
如果经吸氧，及抗感染，解痉，平喘治疗后低氧血症不能纠正，二氧化碳潴留进一步加重，应采用机械通气治疗。我科常使用BIPAP呼吸机（美国伟康）行机械通气。
1.7.3.1机械通气治疗的指征
①意识障碍②PaO2≤60mmHg, PaCO2≥50mmHg,③合并心功能不全，心率＞140次/分或心跳骤停。哮喘患者机械通气的原则是低压力低潮气量通气，保持足够氧合，允许智谋的高碳酸血症。
1.7.3.2参数设定及模式选择
潮气量设定在5-8mL/kg,呼吸频率10-12次/分，适当增加吸气流速和缩短吸气时间，控制PEEP水平3-5cmH2O,保持气道峰压低于50cmH2O，在压力控制模式，将峰压庙宇在45-50H2O，触发压力-2KPa，呼吸频率18-25次/分。通气模式首选SIMV，可适当加用PSV，既能保障适度通气，又能在患者出现自主呼吸时避免过度充气。
1.7.3.3撤机时机神志清晰，无呼吸困难，自主呼吸稳定，肺部哮鸣音消失，血压稳定，气道峰压力＜40cmH2O,PSV＜8cmH2O,血气分析明显改善时可撤机。
1.7.4其它治疗
1.7.4.1鼓励患者进高热量、高维生素，高蛋白（非食人过敏者）饮食，因喘息呼吸功消耗大，以上饮食有助于呼吸肌恢复。饮食要保证各种营养素的充足和平衡，特别应增加营养素如β胡萝卜素、维生素C、E及微量元素硒等。
1.7.4.2静脉补充液体，纠正水、酸碱失衡和电解质紊乱，及时补充钾、钠，防止低钾和低钠血症，纠正因哮喘持续发作时张口呼吸、出汗、进食少等原因引起的脱水。每日补液量一般为2500-3000ml，以尿量达到1000ml/24h左右为度。但对无脱水的患者应避免输入过多的液体，一般情况下1500ml/24h。当血气分析示PH小于7.20时可适当补充小剂量碳酸氢钠40-60ml，纠正酸碱失衡。对于糖尿病患者则除严格控制外源性葡萄糖的摄入，需行药物降糖治疗。静脉滴注奥美拉唑，以减轻茶碱、激素对胃部的刺激，减少消化道出血的风险。
1.7.4.3保持呼吸道通畅，及时清除痰液，避免痰液黏稠导致气道堵塞。
1.7.4.4积极处理各种并发症。重症哮喘发作过程中可出现涉及全身多系统器官的损害，应在抗炎、解痉的同时积极治疗肺炎、心功能不全、气胸等并发症，特别注意对肾功能不全的患者，应慎用利尿剂，防止低钾低氯性碱中毒的发生，积极纠正酸碱平衡、电解质紊乱，减少严重心律失常的发生。有气胸者予以胸腔穿刺或闭式引流术。
2结果
本组19例患者经对症积极治疗后14例病情得到缓解，治愈率94.9%。哮喘缓解时间＜3d，2例，3-7天 ，2例，7 d以上，平均9d。1例死亡，病死率5.1%。
3讨论
重症哮喘患者可在短时间内出现危重状态，可并发呼吸衰竭，患者病死率高。重症哮喘患因为气道发生严重痉挛，呼吸道分泌物增加引起的痰栓导致气道严重狭窄或者阻塞，患者通气/血流比例失调，弥散能力降低，氧分压下降，二氧化碳分压升高，患者可出现酸中毒。研究表明，当气道发生阻塞时，内源性呼气末正压可增加19cmH2O，可导致呼吸做功进一步升高，患者可出现呼吸肌疲劳，低血压、心律失常等。常规治疗措施中，多应用糖皮质激素类药物、氨茶碱、支气管扩张剂等，部分患者可得到缓解，但是重症哮喘患者病情危重，缓解效果较差，多需要呼吸机辅助通气治疗。机械通气能够改善重症哮喘患者病理过程，纠正呼吸衰竭，控制气道痉挛，但是为有创治疗，创伤大，患者痛苦大，且呼吸机相关并发症较多，患者不容易接受。无创正压通气无创伤，能够提高压力支持通气，吸气压帮助患者克服气道阻力，改善呼吸机疲劳，提高肺泡通气量，还能够使其他在肺泡内分布均匀，能够改善氧气弥散；无创正压通气时，呼气压可对抗内源性呼气末正压，对细支气管气道塌陷有防止作用，从而改善通气，增加功能残气量，防止肺泡发生萎缩；由于改善了弥散功能，肺泡内的二氧化碳能够有效排出，使氧分压升高，二氧化碳分压降低。在本文中，观察组实施无创正压通气救治后，治疗后8h、48h时血气指标与治疗前比较显著好转，且观察组在治疗8h、治疗48h时pH、PaCO2、PaO2对照组治疗后同时间点比较，差异有统计学意义，说明无创正压通气能够在短时间内改善重症哮喘患者临床症状，改善动脉血气指标，救治效果显著。在常规内科治疗基础上实施无创正压通气可以有效救治重症哮喘，挽救其生命，可减少相关并发症。但应注意无创正压通气的适应症。如果患者存在严重二氧化碳潴留，痰量较多、昏迷、频发室性心律失常，不宜应用无创正压通气。
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