脑卒中是当今威胁人类健康的三大疾病之一，具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点[1]。脑卒中患者常因吞咽功能障碍或意识不清、气管插管等不能经口进食，需留置胃管进行鼻饲流质和药物，以达到营养需求和治疗效果。鼻饲过程中，患者的有意拔除或护理过程中的意外脱管已成为鼻饲护理中常见问题，属于非计划性拔管。非计划性拔管是指导管意外脱出或未经医护人员同意，患者将导管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管[2]。胃管意外拔管的评定标准：患者自身或其他原因使胃管意外脱出（10 cm以上或完全脱出）[3]。胃管的脱出不仅影响肠内营养支持治疗，而且增加了对患者再次插胃管的痛苦，另外也会增加医疗费用及护理工作量[4]。笔者所在科通过分析鼻饲患者意外拔管的原因，实施预见性的护理措施进行护理干预，取得较好的临床效果，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年7月-2013年6月神经内科鼻饲患者中51例作为对照组（干预前）。其中男36例，女15例，年龄58～78岁，平均年龄65.5岁，脑梗死32例，脑出血19例。2013年7月-2014年6月神经内科鼻饲患者58例作为观察组（干预后）。其中男39例，女19例，年龄55～82岁，平均62.1岁，脑梗死36例，脑出血22例。
1.2 方法
对2012年7月-2013年6月发生的非计划拔管11例进行原因分析，并制定对策。
1.3 原因
1.3.1 置管后不适 使用的塑胶胃管材质较硬，在插管过程中能导致黏膜损伤；长期留置胃管时，咽部有异物感；口鼻腔干燥等会让患者产生不适。
1.3.2 固定方法欠妥 笔者所在科使用3M胶布剪成“工”字型鼻贴固定，但部分护理人员鼻贴裁剪范围小，固定后不能形成有效牵引力；鼻头部位皮脂腺、汗腺的分泌导致鼻贴软化松动；鼻贴更换不及时。
1.3.3 未进行有效约束 意识障碍或烦躁的患者，合作性差，没有及时采取有效的肢体约束；高龄患者在醒与睡交替期易出现恍惚状态，对异物刺激敏感性高，产生一过性认识混乱而发生不稳定行为[5]，即使是神志清楚的患者，在夜间睡眠中会出于自我保护，无意识地拔出胃管。
1.3.4 健康教育不到位 护理人员在置管前后，对置管的目的、如何配合及置管后妥善保护讲解不够细致。患者及陪护者老年人居多，存在听力、视力减退，理解能力下降，对宣教的内容不了解或不重视，配合差。
1.3.5 巡视不到位 非计划性拔管多发生于工作忙、人员少的中午及夜班，与护理人员的年龄几乎无关。主要因值班护士忙于治疗或对睡眠患者主动巡视不够所致[6]。
1.3.6 交接班不到位 对管道的交接不够重视，床边交接时没有认真查看胃管标记的刻度、管道的固定等情况。
1.3.7 动态评估不到位 护士对患者的心理、意识和病情变化掌握不清，未做好危险因素的评估，未采取安全有效的护理措施。
1.4 对策拟定
1.4.1 操作前后充分的健康教育 根据鼻饲操作前、操作中和操作后的流程，笔者所在科制定了鼻饲患者健康教育路径。护士充分评估患者的病情，了解有无置管史、管道滑脱史等，向患者及家属就置管的目的、可能的并发症、置管前的准备、置管过程中的配合、置管后的注意事项、管道脱出的危险性等进行详细告知。护士的健康教育贯穿鼻饲管护理的全过程，同时再辅以纸质宣教材料，对无法言语的患者将常见的问题做成图案卡片与患者交流。
1.4.2 降低置管后的不适 （1）选用合适的带引导钢丝的复尓凯鼻胃管，该胃管为聚氨酯材料，舒适、柔软、耐受性高。同时带有引导钢丝，能大大提高一次性置管的成功率。（2）置管时动作轻柔，尽量减轻患者不适感，如留置胃管过程中，可让神志清楚的患者做吞咽动作或喝少量温开水[7]。（3）如一次性置管不成功，采用不完全拔管置管法避免了从鼻腔到咽部的再次刺激，减轻了患者的痛苦，提高了患者的舒适度[8]。（4）留置胃管期间遵医嘱雾化吸入，每日1～2次，口腔护理2次/d，每天3次自插管侧鼻孔滴入石蜡油2～3滴，此举可减轻咽喉部的干痛症状，修复受损黏膜[9]。（5）鼻饲前后用温开水30 ml冲洗鼻胃管，防止食物堵塞[10]。
1.4.3 采取有效的固定措施 笔者所在科规定“工”字型鼻贴的宽度为7.5 cm×4 cm，增大与鼻翼的接触面积。同时用一条胶布在耳垂处交叉二次固定。鼻贴每周更换两次，发现胶布失去黏性或松动及时更换。
1.4.4 保护性肢体约束 对于意识障碍、烦躁不安的患者使用保护性约束，带上特制的乒乓球手套，限制患者手指抓握捏等活动的灵活性。针对夜间易拔管的高危时段，笔者所在科对留置胃管的患者，在21∶00-06∶00使用海绵前臂吊带约束双上肢。进行以上约束时，向患者及家属讲解约束的目的，取得理解，并签知情同意书。在约束的过程中加强巡视和观察，同时做好交接。
1.4.5 制定安全防范措施 （1）在患者床头悬挂防管道滑脱警示标示。执行各项护理操作前后，妥善安置好管道。（2）晚夜班交班时，管道护理列为重点交班内容，严格床边交接：鼻饲管标记刻度、外露的长度、固定是否牢靠、有无管道标识、更换的时间、管道有无堵塞、鼻饲次数和量等。（3）按等级护理要求进行巡视，增加夜间（特别是后半夜）巡视次数，提高巡视质量。重点观察胃管的固定、患者的约束以及家属的陪护情况等。（4）考虑人力资源的合理运用，必要时在重点时段安排双班，以减少患者意外拔管的机会[11]。
1.4.6 加强风险评估意识 对科室护士进行安全培训，使护理人员能充分认识到管道护理的重要性以及非计划性拔管的危害性，在患者管道留置期间客观真实的评估出患者意外拔管的高危因素，做好防范措施。
1.5 统计学处理
采用SPSS 13.0软件对所有数据进行分析，计数资料采取字2检验，计量资料用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
通过对鼻饲管应用中意外拔管的原因分析，实施预见性护理措施进行护理干预，两组一次性置管成功率、患者留置胃管期间不适反应、非计划性拔管率比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1、表2和表3。
3 讨论
护理人员在置管前后按鼻饲患者健康教育路径实施有针对性的宣教和指导，取得患者和家属积极有效的配合，同时注重置管技术的改进，能够较好的提高一次性置管的成功率；胃管材质的改
变，规范的留置胃管操作，人性化舒适护理的提供，能有效减轻患者的痛苦和不适，提高置管患者对留置胃管的耐受性；安全的防范流程，护理人员有效的监管等措施的实施，明显地降低了非计划性拔管的发生；在实施各项护理干预措施的过程中，也培养了护理人员风险评估技巧，增强护理人员责任心，提高护理人员干预意识，同时展现了团队合作精神，激发了参与科室质量管理的积极性。
非计划性胃管拔管是临床风险管理中不容忽视的重点问题之一，它直接关系到患者的安全和有效的治疗及康复[5]。根据对患者发生非计划性拔管的原因分析，采取相应的护理防范措施，可有效降低非计划性胃管拔管的发生，全面提高护理质量，确保护理安全。
参考文献
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