【摘要】 [目的]总结人工心脏起搏器置入后并发症的观察与护理措施。[方法]回顾性分析36例人工心脏起搏器置入后发生并发症的临床资料。[结果]本组除1例皮肤过敏致溃烂病人愈合欠佳外，其余均未发生严重后果，康复出院。[结论]加强人工心脏起搏器置入后并发症的观察与护理有利于预后。
【关键词】 人工心脏起搏器;并发症;观察;护理
abstract objective:to summarize observation and nursing of 36 cases accepting artificial pacemaker with complications. methods:clinical data of 36 patients with complications after accepting artificial pacemaker were analyzed retrospectively.results:except one case didn't heal well because of ulceration caused by dermato-allergic reaction, all cases didn't have severe consequence. they were rehabilitated and discharged. conclusion:to strengthen the nursing care of patients with complications after accepting artificial pacemaker is helpful for their prognosis.
key words artificial pacemaker; complication; observation; nursing
我国永久性人工心脏起搏器的临床应用处于快速增长阶段。www.133229.CoM永久性人工心脏起搏器置入后并发症发生率8.2%～17.4%[1]。人工心脏起搏器置入术术野较小，比邻重要器官，难度较大，作为一种创伤性治疗，其并发症十分常见，严重的并发症往往影响病人的预后，甚至危及生命。因此，采取合理的护理模式对人工心脏起搏器置入术后进行严密观察，可早期预防、发现并发症，提高临床治愈率。2004年1月—2008年3月我院施行人工心脏起搏器手术278例，术后发生并发症36例。现将有关并发症的原因及其护理报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2004年1月—2008年3月成都医学院第一附属医院施行人工心脏起搏器手术278例，男182例，女96例;年龄31岁～82岁，平均69.5岁;病窦综合征(快慢综合征)160例，心动过缓95例，其他23例。术后发生并发症36例，囊袋血肿12例，囊袋感染3例，静脉通道并发症5例(气胸4例，误入锁骨下动脉1例)，电极移位8例，电极导线断裂2例，电池耗竭4例，起搏阈值升高1例，皮肤过敏溃烂1例。
1.2 手术方法 均采用局部麻醉。以左锁骨下2 cm处横向皮肤切口长约4 cm，切开皮肤、皮下、胸大肌浅筋膜表面钝性分离显露头静脉、行静脉切开，置入电极，将电极放入正确位置，测腔内心电图r振幅、测起搏阈值后连接永久性人工心脏起搏器，调定起搏频率，在胸大肌浅筋膜表面制作皮囊，置入起搏器后逐层缝合皮下、皮肤，向皮囊内注入庆大霉素8×104 u，消毒后无菌敷料覆盖，手术时间平均2.3 h。
1.3 结果 本组除1例皮肤过敏致溃烂病人愈合欠佳外，其余均未发生严重后果，康复出院。
2 并发症的观察和护理
2.1 囊袋感染 心脏起搏器感染是心脏起搏器置入术后较严重的并发症之一，发生率1%～7%[2]。一旦发生感染，应积极处理，包括局部清理及全身应用抗生素。本组发生感染3例，出现局部皮肤红、肿、热，护士在术后严格监测体温，一有发热即通知医生，除常规应用抗生素外，针对病人进行相应处理。本组3例出现1例积血淤滞，遵医嘱先抽出积血，将抽出液进行细菌培养，然后注入有效抗生素，并加用全身抗生素治疗，术后1周出院时已恢复正常。因此，手术后48 h护士应严格监测生命体征，密切注意伤口处皮肤是否有肿胀、发热，另外要认真听取患者主诉，严密观察，及时巡视。
2.2 囊袋血肿 囊袋血肿是人工心脏起搏器术后常见的并发症，发生率为1.4%～6.2%[3]。本组12例囊袋血肿中出现1例较大囊袋血肿，经抽吸后仍有缓慢出血，医生在严格消毒下作探查，拆开囊袋，彻底止血后缝合，同时给予静脉抗感染治疗，因处理及时未引起其他后果，于1周内血肿逐渐消失，皮肤恢复正常。
手术前应向病人交代术后注意事项，做好询问病人用药史工作，术时应注意止血，对有出血倾向者，术中可将巴曲酶放于囊袋内，囊袋止血十分重要，囊袋做好后应给予干燥的无菌纱块填塞，纱块取出后仍然出血者应仔细寻找出血部位，并给予压迫或结扎止血[5]。术后局部用小砂袋压迫6 h，并用绷带包扎，早期嘱病人卧床休息，勿使患侧手臂剧烈活动。对于持续缓慢出血者，可再次进行局部加压包扎;出血量大，起搏器囊袋张力大者，可在无菌操作下用注射器抽吸积血，出血速度快;如怀疑存在动脉性出血时及囊袋张力较高时应考虑重新拆开囊袋，彻底止血并引流[4]。
2.3 气胸 本组发生气胸4例，3例肺压缩<50%，未行特殊处理，1例肺压缩65%，经胸腔闭式引流后1周恢复正常，未出现严重不良后果，康复出院。在穿刺时应提高锁骨下静脉穿刺的成功率，引入扩张鞘管前，一定要确认指引导丝能经右房达下腔静脉处，以证实在静脉系统内。如有胸部畸形或反复穿刺不成功者，应行静脉造影使锁骨下静脉显影指导穿刺，预防发生更严重的并发症。
2.4 误入锁骨下动脉 本组发生误入锁骨下动脉1例，立即撤回扩张套管及导引钢丝，仍见搏动性出血，立即沿穿刺口处迅速扩大切口约4 cm，分离皮下组织直达第一肋骨处，用手指压迫穿刺点后，迅速拔出所有穿刺管套，用手指直接加压30 min后，轻放手观察没见再出血，遂加压包扎伤口，改对侧重新穿刺，成功安置起搏器，由于处理及时，没有造成严重后果。术后随诊，情况良好。
2.5 电极移位 文献报道电极导线脱位90%发生在术后1周[6]。本组电极移位8例，其中中心室移位5例，心房移位3例，表现为起搏器失灵，信号消失。6例病人无特殊不适，术后心电图监测及时发现，予以纠正;2例出院后随访主诉时有头晕症状，遂到医院检查时发现，予以手术重新将电极复位。1周后恢复出院。因此，人工心脏起搏器病人术后回到病房，注意术后24 h～48 h应限制活动，协助翻身时应避免右侧卧位;同时应注意观察有无电极移位征象(观察有无打嗝和肋间肌及腹肌痉挛);同时，应嘱咐病人术后1月内避免术侧手臂的过度高举或过伸等动作，并定期随访工作，发现电极移位，必要时行手术治疗。
2.6 电极导线断裂 本组有2例发生电极导线断裂，1例表现为安置起搏器术后3个月再次晕厥，以起搏器故障入院，手术调整时发现电极导线与接插件连接处折断，立即用引导钢丝穿过接插件的管孔，曲成小弯，电极导线折断处拉平伸展2 cm，紧缠于钢丝小弯，在接插件另一端拉紧钢丝，使电极导线与接插件紧贴，然后折弯钢丝，扣紧接插件，其余剪断，再用绝缘包鞘裹紧连接处，术后起搏感知功能良好，晕厥终止。另1例则感到起搏频率下降，到医院检查发现，断裂和绝缘层损坏在静脉外，立即行修补，术后起搏感知功能良好，继续随访中。因此病人出院时护士应教会病人观察起搏频率是否正常或有无失灵现象，应详细介绍与此相关知识。嘱病人发现问题要及时就诊处理，不可置之不理，防止意外发生。
2.7 电池耗竭 当今高科技环境中不少设备都可对起搏器产生不同程度的干扰[7]。为避免肌电干扰可调低感知灵敏度，使用双极电极或转埋到腹壁皮下，因此处肌肉活动较少。本组电池耗竭4例，均更换起搏器，更换后起搏器感知功能良好，无不良反应，出院随访。为避免电池提前耗竭，护士应对病人进行安置起搏器相关的健康知识教育，告知病人起搏器失效的表现，一旦出现频率异常，应及时就医，及时处理。如病人在使用某家电时出现头晕等，应不使用或远离该家电，避免接触磁场等，并做好定期随访检查。
2.8 起搏阈值升高 起搏阈值升高分为生理性升高和病理性阈值升高。阈值增高的原因是多由于心内膜组织与电极接触并受到刺激后，局部组织充血、水肿、渗出和增生所致[8]。本组1例慢性阈值升高，程控提高电压后仍不满意，最后换置激素电极导线未再升高。一般术后3个月以上，其阈值不应>2 mv，如发现有异常病人，应常规程控提高电压，嘱病人定期做好随访，发现不满意或仍有慢性增长病人，应更换电极导线。
2.9 皮肤过敏溃烂 主要发生在覆盖在脉冲发生器和电极表面的皮肤。本组发生皮肤过敏溃烂1例，细菌培养阴性，更换起搏器位置无效，经测试病人对多种物质过敏，考虑病人对起搏器发生排斥反应，此例为糖尿病人，使用激素治疗同时控制血糖，溃烂范围未再扩大，有好转趋势。对于此类病人，术前应充分告知可能出现起搏器排斥反应。如发生排斥反应，激素治疗可以减少渗出，促进伤口愈合，并且可以口服小剂量激素维持治疗;亦有因囊袋压迫皮肤使皮肤溃烂者，在安装囊袋时避免囊袋过紧过浅，对糖尿病或全身营养不良病人，因病人局部血液循环欠佳，应积极应对治疗，在促进伤口愈合的同时做好抗感染治疗。
3 体会
永久人工心脏起搏器的置入使许多患有缓慢心律失常病人的生命得到抢救，生活质量得到提高。但是，术后并发症如处理不当，反而会给病人增加不应有的痛苦。护理人员的专业理论知识应进一步拓宽，除专科护理外，应掌握和了解起搏器的性质和功能。同时，护理人员还应了解心血管专科理论及人工心脏起搏的适用范围、电生理学及可能并发症等知识。
【参考文献】
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[4] 赵亮，廖德宁.起搏器囊袋巨大血肿一例[j].中国心脏起搏与心电生理杂志，2007，21(2)：104.
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