【摘要】 目的 前瞻性对南宁市部分社区人群各种代谢紊乱进行3年干预治疗,研究强化治疗以及各种代谢紊乱对社区人群代谢综合征发生率的影响。方法 研究对象选自“广西干部群体重大慢性疾病发病基线数据库”人群,采用随机整群抽样南宁市两个社区的1215人,按照随机分组的原则将所有研究对象分为强化干预组和对照组。结果 ①本次研究1215人入组,平均随访时间43.5个月,最后有1072例完成本研究,失访率11.77%。其中强化干预组完成研究589例,对照组完成研究483例。②按照idf2005年标准,基线人群代谢综合征发生率为39.1%,其中治疗组和对照组分别为35.1%和43.9%。3年干预治疗后降低到30.9%,其中治疗组和对照组分别为23.4%和40%,干预效果显著(p<0.05)。③3年干预治疗后,40~69岁各年龄组治疗组ms发生率均较对照组明显降低(大约降低50%),差异显著(p<0.05)。其中以40~49岁组的干预治疗效果最好。④对不同糖耐量水平的人群进行ms干预治疗均能显著降低代谢综合征发生率。⑤对超重(bmi23-24.9)、肥胖(bmi25-29.9)和重度肥胖(bmi≥30)各组干预治疗均能明显降低ms发生率,但对理想体重或以下人群(bmi-22.9)的干预治疗不能显著降低ms发生率。同时干预治疗的效果随bmi增加而逐渐减弱,既对超重人群的ms干预治疗效果最好。⑥对高血压前期、1期高血压和2期高血压各组干预治疗均能明显降低ms发生率,但对正常血压人群的干预治疗不能显著降低ms发生率。wwW.133229.cOM⑦对血脂代谢正常的人群,强化治疗均不能显著降低ms发生率,对混合性血脂代谢紊乱的治疗效果要好于单纯性血脂代谢紊乱的人群。结论 通过3年的强化治疗,能显著降低社区人群ms发生率。强化干预治疗的重点对象是超重人群、混合性血脂代谢紊乱人群,特别是40~49岁年龄组。对各种高血压水平(包括高血压前期、1期高血压、2期高血压)及各种血糖水平(包括ngt、igt、dm)的强化干预治疗能得到类似的干预效果。
【关键词】 代谢综合征 干预治疗 前瞻性研究
过去,人们把诸如肥胖、高血压、血脂代谢紊乱、糖尿病和冠心病等看作独立的疾病,治疗是针对单个疾病。随着代谢综合征(ms)的认识和深入研究,上述诸多疾病已作为ms的一个组成部分来看待,其病理生理基础就是胰岛素抵抗。代谢综合征的防治措施是以针对胰岛素抵抗为基础的全面防治心血管危险因素的综合治疗。到目前为止,针对ms的理想、特异的治疗方法和药物还没有,可以治疗胰岛素抵抗的药物也很有限,其预防2型糖尿病和心血管疾病的作用还有待进一步研究。同时,国内也缺乏对ms前瞻性综合强化干预治疗的研究。本课题以广西干部群体重大慢性疾病数据库人群为研究对象,前瞻性研究综合强化干预治疗对ms发生率的影响,报告如下。
1. 材料与方法
1.1 材料
研究对象选自2004年5月至8月广西南宁市部分事业单位横断面随机调查建立的“广西干部群体重大慢性疾病发病基线数据库”人群,在所有录入资料完整的7917例研究对象中,采用随机整群抽样南宁市两个社区的1215例符合纳入标准为本次综合干预治疗的研究对象。按照随机分组的原则将所有研究对象平均分为强化干预组和对照组,研究对象平均年龄为(56.17±7.93)岁,其中男性634例,女性438例,男女比例为1∶0.69。平均随访时间43.5个月。期间有143例由于工作繁忙、运动及治疗干预配合不良、出差、出国等原因退出,死亡6例,最后有1072例完成本研究,失访率11.77%。其中强化干预组完成研究589例,男性281例,女性308例,平均年龄(56.69±8.59)岁;对照组完成研究483例,男性353例,女性130例,平均年龄(55.52±6.99)岁。
1.2 方法
1.2.1 将强化干预组人群按照是否患有代谢综合征(ms)及其相关疾病,疾病前不同状态包括高血压、高血压前期、肥胖、超重、糖尿病、糖耐量减退、血脂异常等,分别采取不同的强化干预方案。对对照组人员维持志愿就诊和志愿服药的正常医疗状态;强化干预组干预前通过组织健康讲座、发放宣传资料等多形式的健康宣教,同时对具体实施干预相关的医务人员进行岗前培训,培训合格后方可参加干预工作。强化干预组干预前预先制定具体的干预方案及质控标准,并由医务人员采用“一对一”模式进行干预治疗,通过给患者定期复诊、家访、电话询问等方式随访,根据干预达标计划全程监督实施完成。
1.2.2 按标准要求,填写《广西干部群体重大慢性疾病发病率的干预措施表》,进行病史采集,血压、体重、身高及腰围等测量。空腹过夜8~12h,次晨取空腹静脉血,测定空腹血糖(fbg)、空腹胰岛素(fins,ria法,抽血后置-20℃保存,批内cv3.6%,批间cv7.2%)、血清总胆固醇(tc)、甘油三酯(tg)、高密度脂蛋白-胆固醇(hdl)、低密度脂蛋白-胆固醇(ldl)等生化指标。同时按homa模型计算胰岛素抵抗指数和胰岛素分泌指数。空腹抽血后即口服葡萄糖75g,2h后抽静脉血,测定餐后2h血糖(pbg)。测量身高、体重时脱去鞋帽,只穿单衣裤,并计算体重指数(bmi)=体重(kg)/身高(m2)。测量腰围(wc)时,取立位,取肋弓下缘与髂骨嵴最高点连线的中点用皮尺测量。
1.2.3 干预措施和达标要求参考:①中国成人超重和肥胖症预防与控制指南(2003年);②美国国家胆固醇教育计划专家组成人高胆固醇血症检查、评估和治疗第三次报告(atpⅲ 2002年);③美国预防、检查、评估和治疗高血压全国联合委员会第七次报告(jncⅶ 2003年);④中国糖尿病防治指南(2004年)。强化干预从2004年8月开始进行,开始干预时对所入选患者每月定期随诊及给予特定生活及药物治疗指导,干预达标后不随意调整原始治疗药物。
1.2.4 三种诊断标准[1]
(1) 2004年中华医学会(cds)诊断标准:包括cdsⅰ和cdsⅱ两个标准
具备以下4项中的3项或全部者,①肥胖:体重指数(bmi)≥25kg/m2(cdsi);或腰围:男性>90cm或女性>80cm(cdsii);②高血糖:空腹血糖≥6.1mmol/l;和/或糖负荷后2小时血糖≥7.8mmol/l;和/或已确诊糖尿病;③高血压:收缩压/舒张压≥140/90mmhg;和/或已确诊为高血压;④血脂紊乱:甘油三脂升高:≥1.70mmol/l;和/或高密度脂蛋白胆固醇降低:男性<0.9mmol/l,女性<1.0mmol/l。
(2)美国atpⅲ2002年诊断标准
具备以下4项中的3项或全部者,①腰围:男性>90cm或女性>80cm;②空腹血糖≥6.1mmol/l;③血压升高:≥130/85mmhg;④血脂紊乱:甘油三脂升高:≥1.70mmol/l;和/或高密度脂蛋白胆固醇降低:男性<1.04mmol/l,女性<1.30mmol/l。其中腰围已经按cds标准做了修改。
(3) idf2005年诊断标准
腹型肥胖(中国人群男性≥90cm,女性≥80cm),并具有以下任何两点:①tg≥1.7mmol/l;②男性hdl<1.03mmol/l,女性hdl<1.29mmol/l;③血压≥130/85mmhg;④fbg>5.6mmol/l。
1.3 资料处理 数据由双人核对输入微机,计量资料以均数±标准差表示,计数资料以率表示。统计分析用spss 12.0软件,组间比较使用t检验或方差分析,率的检验使用crosstab程序,并以χ2值判断显著性水平。以p<0.05为差异有显著性。
2. 结果
2.1 干预人群强化治疗组与对照组各项基线指标比较(n=1072)
本次研究1215人入组,最后有1072人完成研究,失访率11.77%。基线数据比较,见表1,对照组与强化治疗组各指标比较差异无显著性,p>0.05。3年强化干预治疗后的各指标比较,见表2。
2.2 代谢综合征发生率基线和3年干预结果
以3个标准分别计算代谢综合征发生率的基线数据,见表3,经χ2检验,对照组与强化治疗组各指标比较差异无显著性,p>0.05。3年强化干预治疗后的各指标比较,见表4。
2.3 各年龄组的ms发生率3年干预结果
以下讨论以idf2005年诊断标准进行。
基线人群按10岁组间距,分为5组,计算3年干预治疗后的ms发生率,见表5。
2.4 各血糖水平分组的ms发生率3年干预结果
基线人群按who1999年糖尿病诊断标准,分为正常糖耐量(ngt)、糖耐量减退(igt)、空腹血糖受损(ifg)、糖尿病(dm)共4组,计算3年干预治疗后的ms发生率,见表6。
2.5 各bmi水平分组的ms发生率3年干预结果
基线人群按who(亚太地区)关于bmi的诊断标准,分为为4组:正常体重(包括低于正常体重)、超重、肥胖和重度肥胖,计算3年干预治疗后的ms发生率,见表7。
2.6 各血压水平分组的ms发生率3年干预结果
基线人群按2003年jnc ⅶ诊断标准,将血压水平分为4组,计算3年干预治疗后的ms发生率,见表8。
2.7 各血脂代谢紊乱水平分组的ms发生率3年干预结果
根据idf2005年诊断标准,按无血脂代谢紊乱、单纯高tg或低hdl血症、高tg合并低hdl血症,将基线人群分为3组,计算3年干预治疗后的ms发生率,见表9。
3. 讨论
本研究使用三种诊断标准(包括cds、atpⅲ和idf,其中cds还分ⅰ和ⅱ)分别计算代谢综合征(ms)的发生率,之所以未使用who标准,是因为该标准的方法学中包括了尿微量白蛋白的测定,而本课题研究未进行此项检测。同时我们对atpⅲ标准进行了修改,以cds的腹围标准代替原atpⅲ中的腹围标准。结果显示各标准计算的ms发生率不同,从高到低依次为idf、atpⅲ、cdsⅱ和cdsⅰ。我们的基线ms发生率低于北京市居民的ms发生率(北京:cdsⅰ和cdsⅱ标准分别为16.1%和20.9%)[6]。因此,以下的讨论以idf 2005年诊断标准进行。
3年干预结果显示:与对照组比较,治疗组的bmi、腰围、fbg、pbg、fins、homair、homais均明显降低,差异显著(p<0.05);但tch和ldl却较对照组增加(p<0.05)。而tg和hdl两组比较无显著性差异(p>0.05)。分析原因,可能治疗组在长期的治疗过程中,放松了对血脂的监测和治疗。在1.5年的阶段评估中,治疗组血脂紊乱得到显著改善,但3年终点时出现血脂反跳现象。通过3年干预强化治疗,治疗组的ms发生率较对照组明显降低(23.4%vs 40%),各个标准计算的结果均显示较对照组几乎降低50%,差异显著(p<0.05)。国内也报告了新发ms的1年干预治疗研究,结果显示血脂紊乱得到显著改善,ms发生率明显降低,但该研究没有设置对照组[2,3]。
我们前期研究显示:南宁市事业单位人群各种代谢危险因素患病率从高到低依次为肥胖、腹型肥胖、高tg、ht、igr、低hdl和dm,通过logistic回归分析,筛选出6个ms的主要变量:依次为dm、igr、tg、bmi、腰围和血压[4]。以下分别讨论各种代谢危险因素对干预治疗的影响。
各组年龄分析结果显示,40~69岁各年龄组比较,治疗组ms发生率均较对照组明显降低(大约降低50%),差异显著(p<0.05)。其中以40~49岁组的干预治疗效果最好,治疗组ms发生率较对照组降低60.7%,而40岁以下组和70岁以上组因为ms总例数过少(两头ms总例数各为7例,各占总ms的比例为7/331=2.1%),两组比较差异均未达到统计学显著性水平。这个结果提示,40~49岁年龄组是ms干预治疗的重点,这个年龄组也是社会的中坚阶层,但他们对自我保健的意识相对较弱。
从糖耐量水平的各组结果分析,除ifg外,其他各组(包括dm、igt和ngt)的干预结果均显示,治疗组的ms发生率较对照组明显降低,差异显著(p<0.05)。按ms发生率从高到低依次为dm、igt和ngt。同时,通过干预治疗,治疗组的糖耐量各水平(包括dm、igt和ngt)的ms发生率仅相差3~6个百分点,而对照组的糖耐量各水平的ms发生率却相差达10个百分点以上;且对照组的ngt亚组ms发生率高于治疗组dm亚组ms发生率(34.9% vs 31.6%)。这个结果提示对不同糖耐量水平的人群进行ms干预治疗均能获得良好效果。
从bmi各水平的各组结果分析,超重(bmi为23~24.9kg/m2)、肥胖(bmi为25~29.9kg/m2)和重度肥胖(bmi≥30kg/m2)各组干预治疗均能明显降低ms发生率,但对理想体重或以下人群(bmi≤22.9)的干预治疗不能显著降低ms发生率。按ms发生率从高到低依次为重度肥胖、肥胖、和超重和理想体重。通过干预治疗,治疗组的bmi各水平(包括重度肥胖、肥胖和超重)的ms发生率仅相差10~20个百分点,而对照组的bmi各水平的ms发生率却相差达20~30个百分点以上。同时干预治疗的效果随bmi增加而逐渐减弱,既对超重人群的ms干预治疗效果最好。
从血压各水平的分组结果分析,高血压前期、1期高血压和2期高血压的干预结果均显示,治疗组的ms发生率较对照组明显降低,差异显著(p<0.05)。但对正常血压人群的干预治疗不能显著降低ms发生率。按ms发生率从高到低依次为2期高血压、1期高血压、高血压前期和正常血压,且对照组高血压前期亚组的ms发生率高于治疗组2期高血压亚组的ms发生率。然而,干预治疗的效果在3个高血压亚组(包括高血压前期、1期高血压和2期高血压)类似。这个结果提示,即使是高血压前期的人群也要重视对ms的防治,甚至要给以更多的关注,因为这个人群在医学上更加隐蔽[5]。
最后,从血脂代谢紊乱水平分组结果分析,对单纯高tg血症或低hdl血症和混合性高tg血症及低hdl人群,强化治疗均能明显降低ms发生率,两组比较差异显著。但对血脂代谢正常的人群,强化治疗均不能显著降低ms发生率。同时,对混合性血脂代谢紊乱的治疗效果要好于单纯性血脂代谢紊乱的人群。
综上所述,通过3年的强化治疗,能显著降低ms发生率。强化干预治疗的重点对象是超重人群、混合性血脂代谢紊乱人群,特别是40~49岁年龄组。对各种高血压水平(包括高血压前期、1期高血压、2期高血压)及各种血糖水平(包括ngt、igt、dm)的强化干预治疗能得到类似的干预效果。
【参考文献】
1 中华医学会糖尿病学会.中华医学会糖尿病学会关于代谢综合征的建议[j].中国糖尿病杂志,2004,12(3):156-161.
2 苏彤春,张铁均.沈阳地区老年代谢综合征患者大动脉硬化病变特征分析[j].中国老年保健医学,2008;6(2):5-7.
3 陈小燕,周智广.多因素干预对新诊断2型糖尿病患者代谢综合征的影响[j].中国糖尿病杂志,2004,12(3):173-176.
4 邓宏明,黄慧,刘红,等.南宁市部分群体代谢综合征idf2005年定义的危险因素分析[j].中国糖尿病杂志,2006,14(5):353-354.