【关键词】 妈咪爱 预防 人工喂养儿 肺炎 腹泻 临床研究
小儿肺炎继发腹泻是临床常见的问题，25%～52.9%的肺炎患儿在肺炎发生的同时或治疗过程中或好转后发生腹泻［1］，既加重了患儿病情、延长了治愈时间，又增加了医疗费用。人工喂养儿这方面的问题可能较母乳营养儿更为严重，为减轻患儿痛苦、改善预后，我们2006年9月至2008年2月对75例住院治疗的人工喂养肺炎患儿应用微生态制剂（妈咪爱）预防/治疗继发腹泻，通过观察临床消化道症状并检测相关免疫学指标，以探讨口服微生态制剂对人工喂养的肺炎患儿临床疗效及其免疫状态的影响，为临床对肺炎患儿，尤其是人工喂养儿应用微生态制剂提供更多的依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象 为我院收养的孤残儿童中的婴幼儿，均为人工集中喂养。按照我国小儿肺炎诊治方案确定的诊断标准［2］，2006年9月至2008年2月在本院治疗的肺炎患儿118例次。排除入院时并存腹泻病或住院72 h内出现腹泻的患儿。年龄1～36个月，病程1～3天，其中男58例，女60例。按随机数字分组：研究组75例，其中男35例，女40例，年龄（19.29±9.16）个月，体重（13.10±4.14）kg；对照组43例，其中男23例，女20例，年龄（18.06±9.73）个月，体重（12.75±3.77） kg。WwW.133229.coM两组患儿治疗前在性别、年龄、体重构成上差异均无显著性，具有可比性（p>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 两组患儿均给予伊利婴儿配方奶粉喂养，确诊后均按小儿肺炎治疗方案给予抗感染及对症支持治疗，抗生素均以静脉途径输注。研究组在入院后即给予口服妈咪爱，用药时间均在120 h以上。用法：<1岁每次半袋，2次/d；1～2岁每次1袋，2次/d；2～3岁每次1袋，2～3次/d，用40 ℃以下的牛奶送服。对照组在研究组干预时间点给予等量牛奶。
1.2.2 判定标准 小儿肺炎继发腹泻的诊断标准［2］：临床上有发热、咳嗽、气促、呼吸困难的表现，肺部有固定的中、细湿啰音或肺部音不明显，但胸部x线检查有炎症性改变的患儿，住院72 h后出现排便次数增多（≥3次/d）和（或）粪便性状改变者。
1.3 监测指标
1.3.1 临床观察指标 研究对象中住院72 h后出现继发腹泻者判定为无效，未继发腹泻者判定为有效。
1.3.2 免疫学指标及其检测 于治疗后14 d抽取股静脉血2 ml：1 ml置于edta抗凝管，1 ml自然凝固，即时送外院免疫室由专人通过流式细胞术和免疫比浊法检测t细胞亚群和免疫球蛋白（ig）。
1.4 试剂 妈咪爱散剂为枯草杆菌肠球菌二联活菌多维颗粒，1 g(袋)含活菌粪链球菌1.35×108个、枯草杆菌1.5×107个，系北京韩美药品有限公司产品，批号：国药准字s20060037。
1.5 统计学处理 采用spss 11.5统计软件处理数据。资料以均数±标准差（x±s）表示。采用独立样本t检验和x2检验。
2 结果
2.1 临床观察指标 研究组腹泻5例，对照组24例，两组患儿住院期间腹泻发病率比较差异具有显著性（x2=3.54，p<0.05）。所有研究对象均未因服用妈咪爱而出现不良反应。
2.2 免疫学指标结果
2.2.1 两组t淋巴细胞亚群值，见表1。表1 两组t淋巴细胞亚群值的比较
研究组外周血中cd4+细胞比例和cd4+/cd8+数值较对照组明显增加（t=2.57、2.62，p＜0.05)，cd3+及cd8+t淋巴细胞比例与对照组比较差异无统计学意义（t=0.38、0.16，p＞0.05）。
2.2.2 两组免疫球蛋白水平 研究组igm水平［（1.45±0.22）g/l］较对照组［（1.18±0.24）g/l］明显增加（t=6.06，p＜0.01），但igg含量［（7.39±2.71）g/l］与对照组［（7.30±3.73）g/l］差异无统计学意义（t=0.14，p＞0.05）。
3 讨论
本组资料显示婴幼儿肺炎在常规治疗下有55.81%（24/43）的患儿出现了腹泻。肺炎患儿继发腹泻可能与多种因素有关［3］。无论何种腹泻，都存在肠道菌群紊乱［4，5］。庄兰春等［6］通过研究广谱抗生素对小婴儿肠道微生态的影响后发现：在应用广谱抗生素之后，最先定植于肠道的大肠埃希菌等革兰阴性菌很快被杀死或被抑制生长，而易对β-内酰胺类抗生素产生耐药的葡萄球菌、链球菌和白色念珠菌等革兰阳性菌很快在肠道成为优势菌，从而破坏了肠道的微生态平衡，诱发肠道疾病。
益生菌作用于人体的机制有多种学说［7］。传统认为微生态制剂最主要的作用是调整肠道菌群。它能迅速增加肠道内厌氧菌的数量，促进肠道恢复微生态平衡，起到抗感染作用。母乳喂养与肠道菌群的演替密切相关。母乳在抑制肠道杆菌的增殖、促进双歧杆菌繁殖方面具有重要作用。母乳营养儿粪便中双歧杆菌的数量比人工营养儿高十倍，因此人工喂养儿这方面的问题可能较母乳营养儿更为严重。妈咪爱是一种复方乳酸菌营养剂，含有活的粪链球菌、枯草杆菌及vitc、vitb12、烟酸酰胺、乳酸钙、氧化锌等，口服妈咪爱后，粪链球菌和枯草杆菌在肠道内定居并繁殖。粪链球菌可分泌细菌素及促肠活动素，抑制肠道内的有害菌生长繁殖［8］，枯草杆菌可产生溶菌酶对变形杆菌属﹑大肠埃希菌﹑葡萄球菌属等有害毒株有抑制作用，同时可形成肠道厌氧环境，促进双歧杆菌等肠道有益菌群的生长繁殖。本研究以妈咪爱预防肺炎继发腹泻，对患儿进行预防性干预，干预后腹泻发生率（6.67%，5/75）明显低于未应用妈咪爱组，且未见不良反应发生。提示益生菌制剂的应用能有效地降低肺炎患儿继发腹泻的发生率，从而有助于病情的恢复。
随着微生态在医学领域中的发展，目前认为微生态制剂的正常菌群在肠内定植后，能刺激机体建立完备的免疫系统，即相当于自动免疫。它们可以诱导局部肠黏膜siga的形成和t淋巴细胞亚群致敏与激活［9］。cd3+是成熟t细胞的特征性标志，cd4+细胞的主要功能亚群为辅助性t细胞（th），cd8+细胞的主要功能亚群为杀伤性t细胞，cd4+/cd8+是反映机体细胞免疫功能的良好指标。本研究结果显示，研究组cd4+细胞比例和cd4+/cd8+细胞比值较对照组明显增加，提示口服妈咪爱可以刺激患儿t淋巴细胞的增殖分化，对患儿免疫功能有明显影响。与口服益生菌可以明显影响健康志愿者外周血中t淋巴细胞比例［10，11］报道相一致。但是其机制尚不明确。vinderola等［12］发现所有试验菌株均可以激活系统和肠道黏膜免疫。肠道黏膜免疫系统即肠相关淋巴组织（galt）与机体系统免疫联系紧密，通过淋巴细胞再循环，使机体淋巴细胞在淋巴组织和循环“细胞库”不断动态移动和“交流”，增加了淋巴细胞与抗原接触的机会。b细胞接受抗原刺激后首先合成igm，通过类型转换再转变为合成其它ig的b细胞。gill hs等［13］研究发现补充益生菌可以明显提高小鼠经口和全身给予抗原刺激时的血清抗体水平。本研究结果显示，口服妈咪爱可以促进患儿b细胞产生igm。
在目前临床上婴幼儿肺炎病原菌大多不明，而不得不经验性地使用广谱抗生素作为常规治疗的情况下，益生菌可作为维持肠道菌群平衡、预防婴幼儿肺炎继发腹泻的有效手段之一。妈咪爱为活菌冻干粉，易溶于水，便于服用。在我们应用妈咪爱的过程中，未见不良反应，且妈咪爱价格低廉。因此，在临床实践中，我们推荐对于肺炎患儿，尤其是人工喂养儿进行抗生素治疗同时应常规应用微生态制剂来减少继发腹泻的发生。
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