【关键词】 急性心肌梗死 肺水肿 序贯通气
序贯通气主要用于慢性阻塞性肺部疾病的治疗，用于治疗心源性肺水肿的报告极少，特别是急性心肌梗死合并高血压、并发急性左心衰竭、急性心源性肺水肿(acpe)的序贯通气治疗及护理更是缺乏经验。我科2004年7月收治急性心肌梗死合并高血压并发acpe患者2例，应用序贯通气治疗及护理，取得很好的疗效，报告如下。
1 临床资料
例1.女，84岁。主因喘息3 h于2004年7月9日凌晨1：00入院。患者既往有高血压病史，3 h前无明显诱因突然出现喘息，咳嗽，咳粉红色泡沫痰，未诉胸闷、恶心，无呕吐，当地测血压220/120 mm hg(1 mm hg=0.133 kpa)，立即给予利血平1 mg肌内注射，30 min后血压降至160/90 mm hg，并给予20%的甘露醇静脉滴注(剂量不祥)。患者逐渐出现意识模糊，急呼我院“120”，接至我院途中患者呼吸中断，给予按压胸廓及静脉滴注呼吸兴奋药，呼吸恢复，仍重度喘息，入住icu后，p 118次/min，r 34次/min，bp 160/90 mm hg。喘息，呼唤无反应，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇甲床紫绀，双肺闻及散在的中小水泡音。胸片示：双肺片状高密度影，肺淤血。急查血气：ph值7.27，pao2 41 mm hg paco2 64 mm hg，be-9 mmol/l。wWw.133229.CoM急查心电图及ckmb示：下壁、广泛前壁心肌梗死。wbc 8.9×109/l。ct示：无梗死灶及出血病灶，故诊断为下壁、广泛前壁心肌梗死并发心源性肺水肿，高血压病2级(极高危)。因年龄大未行溶栓治疗，在给予常规药物治疗的同时，立即行气管插管有创通气治疗，3 d患者病情明显好转，神志清楚，呼吸机辅助呼吸，已过渡到psv模式，ps 16 cm h2o。患者双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音较前有力，心率74次/min，律齐，双下肢无水肿，告知患者和家属序贯呼吸机支持的目的、意义，但家属强烈要求拔除气管插管，改鼻导管吸氧，0.5 h后，患者呼吸加快，32～35次/min，sao2 84%～87%，血压在降压药的维持下却呈上升趋势，最高达200/100 mm hg，双肺布满干湿啰音，在医护人员的耐心劝导下，行无创正压通气治疗，s/t模式，ipap 18 cm h2o,epap 8 cm h2o，fio2 40%。40 min后患者血压降至150/60 mm hg，sao2升至92%～95%，双肺干湿啰音减少，12 h后复查血气，ph值7.43 paco2 36 mm hg,po2 68 mm hg，sao2 94%，hco-324 mmol/l,be-5 mmol/l,sbc 23 mmol/l,持续无创正压通气2 d，间断5 h后撤机。患者各项生命体征平稳，复查胸片：双肺片状密度增高影明显吸收。
例2.男，73岁。主因阵发性胸闷2 d，加重4 h于2004年7月12日14∶24入院。bp 150/80 mm hg，经心电图和心肌酶检查示：急性下壁、正后壁心肌梗死，考虑患者年龄较大，距发病时间长，已错过溶栓的最佳时机，故未行溶栓治疗，给予扩冠、利尿、营养心肌及降低心脏前后负荷等治疗。住院期间患者突然出现喘息、咳粉红色泡沫痰，双肺呼吸音粗，可闻及散在的干湿啰音，以硝普钠(160～170 μg/min)、硝酸甘油(20～50 μg/min)维持下血压在180～210/120～126 mm hg波动，心率120～130/min，sao2 38%～54%。大汗淋漓，意识模糊，四肢湿冷、无尿、因病情恶化于2004年7月18日8∶00转入icu。急查血气：ph值7.23，pao2 37 mm hg，paco2 60 mm hg，hco3-28 mmol/l,be-13 mmol/l,sbc 26 mmol/l。胸片示：肺淤血。
在常规治疗的基础上立即给予有创正压通气治疗，模式misv+psv+peep，潮气量8 ml·min-1·kg-1,f 15次/min，peep 6 cm h2o，ps 16 cm h2o，ti 1.1 s，1 h后患者神志转清，sao2 95%以上，2 h复查血气明显好转，患者尿量为400 ml,于2 d后据血气变化呼吸机逐渐过渡到psv+peep模式，ps 16 cm h2o，peep 7 cm h2o，血压在130～160/80～100 mm hg之间波动，两肺干湿啰音明显减少，于2004年7月20日10∶00改为无创通气治疗，4 h后血气：ph值7.45，pao2+2 mm hg，paco2 41 mm hg，be+2 mmol/l,持续无创通气20 h，间断4 h后顺利撤机，患者生命体征平稳，胸片未见明显异常。
２ 讨论
心肌梗死并发心源性肺水肿是常见的危重症，常表现为呼吸窘迫、缺氧等症状，有时合并高血压时血压呈进行性增高趋势，极易发生呼吸肌疲劳。迅速有效的降低心脏的前后负荷，纠正缺氧，控制高血压，减少并发症是治疗此类疾病的关键。随着正压通气策略应用指征的拓宽，对此类患者采取正压通气治疗，可以使回心血量减少，降低心脏的前后负荷，缓解肺淤血、改善心功能;同时心脏舒张末容积减小，冠状动脉供血得到改善;正压通气还可以防止和减少肺毛细血管液体外渗，增加功能残气量，促进肺复张，提高肺的顺应性，从而减少呼吸肌做功[1];应用正压通气后co2潴留被解除，交感神经兴奋性降低，从而起到降低血压的作用[2]。特别是序贯通气策略的应用，可以使有创通气时间、呼吸机相关肺炎等并发症大大降低。
正确评估患者是选择序贯通气策略的基础。本文2例入住icu时，均咳嗽、咳粉红色泡沫痰，需气道保护，同时例1有呼吸中断史，意识不清，例2有危及生命的严重低氧血证，这均为无创通气的禁忌症，因此入住icu早期我们首选了有创正压通气。尽早发现序贯通气切换点，并对其可行性正确评估是治疗的关键。有创、无创正压通气的不同之处在于是否需要气道保护和联结方式的不同，就其压力支持的方式而言没有太大差别，因此在护理过程中，我们一旦发现患者神志转清，主动配合、血压相对平稳、两肺干湿啰音小于1/2肺野，立即通知医生。同时评估呼吸机参数，当呼吸机模式过渡到psv时，ps在14～18 cm h2o，peep 8 cm h2o以下时，改为无创通气。因为改为无创通气时，患者真正需要的压力支持约5～9 cm h2o(一般气管插管的阻力约7～11 cm h2o，平均9 cm h2o)，而无创通气压力在15 cm h2o以下多数患者有很好的耐受性。保证序贯治疗时间上的连续性是后期治疗的重要保障。患者出现序贯通气切换点后立即向患者和家属耐心解释序贯治疗的目的、意义、方法、必要性和注意事项，争取患者的主动配合，同时对患者的意识、脸型等详细评估，严防在较高压力下撤掉有创呼吸机后不立即行无创通气，因为这样极易造成胸内压的急剧变化，从而诱发呼吸衰竭和心力衰竭再度加重，特别是心力衰竭患者，这种几率会大大增加，例1就是很好的例证。
【参考文献】
1 朱蕾.急性心源性肺水肿的机械通气治疗.心脑血管防治，2007，7:219220.
2 金惠铭，王建枝主编.单纯性酸碱失衡紊乱.病理生理学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004.5962.
