【关键词】 手足口病;肺水肿;通气机，机械;儿童;护理
手足口病(hfmd)是一种儿童传染病，可发生于一年四季，以夏秋季多见。本病多发生于5岁以下的婴幼儿，可引起发热和手足、口腔等部位的皮疹、溃疡，个别患儿可引起心肌炎、肺水肿、病毒性脑炎等致命性并发症[1]。主要病原为柯萨奇病毒16型(ca16)和肠道病毒71型(ev71)。但近年来ev71引起的神经源性肺水肿(npe)令人关注。我院儿科picu救治了重症ev71感染并发npe的患儿16例，进行了有效地护理，均取得了良好的效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院儿科picu自2009年7至9月共收治重症ev71感染并发npe患儿16例，其中男9例，女7例;年龄6个月～2岁，其中<1岁12例, 1～2岁4例。均有不同程度发热(38.5～40.8 ℃)、突发心率增快、呼吸急促或不规则、口唇发绀、面色苍白或发绀，病程1～3 d。精神萎靡10例,昏迷6例,口吐白色或粉红色泡沫痰3例。气管插管后吸出白色或粉红色泡沫痰13例，双肺均可闻及湿性啰音,胸片示肺纹理增粗模糊，片状渗出阴影,血气分析均有不同程度的氧分压降低和二氧化碳分压升高。均无过速、过量输液史,无心、肺、肾等疾病病史，符合npe诊断标准[2]。
1.2 救治措施
1.2.1 常规治疗：快速交替应用甘露醇和速尿以降低颅内压;合理应用甲基强的松龙及丙种球蛋白冲击治疗;选择性应用血管活性剂,如多巴胺等;有效的抗生素防治肺部感染;控制体温,减少氧耗,保护脑细胞等。wwW.133229.cOm
1.2.2 机械通气治疗：①立即建立人工气道,其中经口气管插管14例,经鼻气管插管2例; ②人工机械通气,机械通气前15例患儿静脉用咪唑安定,1例患儿应用吗啡,同时使用简易人工呼吸器进行人工通气,作上机前准备。均使用纽邦e360呼吸机; ③机械通气设置: 11例应用同步间歇指令通气 (simv)或simv+压力支持(psv), 5例应用定容限压控制性通气模式，气道峰压(pip)14～25 cm h2o,潮气量8～10 ml/kg,呼吸频率25～45次/min,吸呼比为1.0∶1～1.0∶1.5,吸入氧浓度40%～90%,呼吸未正压通气(peep) 8～14 cm h2o; ④脱机: 11例病愈患儿在肺水肿控制，血气分析正常，意识清晰，自主呼吸恢复，原发病及并发症得到控制后脱机成功，脱机方式为由同步间歇指令通气 (simv)+压力支持(psv)过渡至psv,再过渡至peep,然后脱机。呼吸机使用时间3～7 d; ⑤拔管:脱机后带管观察30 min～2 h,脱机时各项指标仍保持稳定时进行拔管。
1.3 护理
1.3.1 加强护理监测,早期发现npe与处理：npe是一组继发性以急性呼吸困难和进行性低氧血症为特征的综合征,发病急骤,进展迅速。一旦发生抢救成功率低,因此,护理人员必须时刻提高对本病的认识,对重症手足口病患儿,从急诊入院开始,即切实做好呼吸道管理,保持通畅,加强责任心,严密观察患者生命体征、神志及瞳孔变化,如出现：①不明原因的突发呼吸困难;②用一般吸氧方法不能纠正的低氧血症;③双肺可闻及干、湿啰音,可伴有血压升高和心率增快;④无心、肺原发疾病及过速、过量输液史等以上npe临床征象时及早报告医生,以便早期诊断和处理。救治npe的关键是提高认识,早期发现,早期使用机械通气[3]。
1.3.2 做好基础护理：①体位管理:抬高床头15°～30°,以利于静脉回流,减轻肺水肿压。口腔护理2～3次/d,减少口腔细菌定植。做好留置胃管和导尿管的护理,禁止按压膀胱和腹部,以免反射性引起颅内压增高,加重脑水肿。②输液管理:根据患者的生命体征、尿量及颅内压决定补液量,记录24 h出入量,定时监测尿比重、尿钠, 监测中心静脉压，监测血生化等。③预防感染:保持室内空气流通,及时空气消毒,严格无菌操作,正确及时吸痰,合理使用抗生素。
1.3.3 机械通气的护理
1.3.3.1 气管插管的护理：用医用胶布稳妥固定导管,防止导管移位或脱出。准确记录气管插管的深度及导管的刻度。注意观察双侧胸廓运动是否对称,双肺野和腋下听诊呼吸音是否相同,胃部是否有气过水声,以正确判断导管的位置,及时发现异常情况,及时处理。
1.3.3.2 气道湿化护理：启动呼吸机蒸气湿化装置,湿化液选用无菌注射用水,温度调节到32～36℃。痰液粘稠者可用0.45%的氯化钠溶液0. 5～1 ml/次，每2小时1次，气管内滴入或根据医嘱给予雾化吸入。保持病室温度适宜、湿度50%～60%。
1.3.3.3 适时按需吸痰：采用peep治疗的患儿,当病情严重时,即使短时间的撤离机械通气也可引起肺出血反复及严重的低氧血症,吸痰时尽量不断开呼吸机[4]。可使用密闭的连续吸痰管吸痰,每次不超过15 s;吸痰可以有效地清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,但吸痰过于频繁又可导致不必要的气道粘膜损伤,加重低氧血症,引起患儿不适。所以应根据床旁听到痰鸣音、氧分压或氧饱和度突然下降、气道压力增高报警等吸痰指征进行适时按需吸痰。机械通气最主要的并发症为呼吸机相关性肺炎(vap),而vap又能加重缺氧和呼吸功能障碍,使机械通气时间延长,严重影响患者预后[5，6]。
2 结果
11例患儿治愈出院,机械通气时间3～7 d; 2例因入院时已出现严重肺水肿、肺出血,呼吸、循环衰竭,于上呼吸机1～6 h后抢救无效死亡，3例患儿肺水肿在上呼吸机治疗5～7 d后已消退，但因自主呼吸未恢复继续机械通气治疗。
3 讨论
手足口病是一种肠道病毒感染性疾病,主要病原为ca16和ev71, 不同的亚型感染后临床症状不完全相同,从无症状的隐性感染,普通手足口病和咽峡炎等轻症病例,到病毒侵犯中枢神经系统引起npe和呼吸衰竭等重症患儿,甚至死亡。npe是指在无心、肺、肾等疾病的情况下，由于中枢神经系统损伤而导致的急性肺水肿，又称“中枢性肺水肿”或“脑源性肺水肿”。病情严重者可表现为肺出血[2]。一般认为是由于脑干脑炎和全身炎症反应所致。通过对本组患儿的救治与护理,我们体会到: ev71感染不仅引起口腔粘膜溃疡性疱疹和四肢末端水泡样皮疹等特征性hfmd的表现,而且还可以引起严重的中枢神经系统并发症,由于npe神经系统表现与原发病密切相关,临床一旦出现肺水肿和中枢神经系统危重情况,应高度重视,肺水肿常为病情轻重的重要标志,故早期干预和治疗能挽救患儿生命。在儿科要提高重症hfmd并发神经源性肺水肿的抢救成功率,必须提高医护人员对儿童npe发病机制与临床症状和体征的认识,护士应密切观察患儿的病情变化协助医生早期诊断并实施准确有效的治疗、护理措施。
【参考文献】
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2 许川,李兵仓,王建民.神经源性肺水肿的研究进展.中国急救医学, 2000, 20: 626627.
3 杨志焕,杨志林,王正国,等.颅脑撞击伤后神经源性肺水肿发生机理的实践研究.中国创伤杂志, 1995，1: 8283.
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