多重耐药菌（multidrug-resistantorganism，MDRO），主要是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌[1]。多重耐药菌所造成的人力和经济花费巨大，可导致患者的住院时间延长，治疗费用增加，病死率升高[2]。同时抗菌药物不良反应的风险增加，且多重耐药菌患者本身也极易成为传播源。因此，如何有效减少多重耐药菌的产生，阻断多重耐药菌的传播，引起了医学界、政府和社会的广泛关注[3]。而神经外科病人由于手术创伤大，病情危重，接受中心静脉插管、机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作机率高，住院时间长等原因[4]，使得MDRO发生率比普通患者高。精准护理是通过一系列标准化措施，通过衡量指标，实现围绕安全、质量，以人为本、注重疗效的护理模式，是医疗改革和医院管理创新的一部分，我科室将精准护理应用于多重耐药菌感染控制中，取得了一定成效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本研究将每日医院感染防保感控处报告的新发多重耐药菌病例作为研究对象，回顾性收集2014年3月～2015年2月神经外科124例多重耐药菌感染患者的基本信息，作为对照组，2015年3月～2016年2月神经外科192例多重耐药菌感染患者信息，作为观察组。其中男性有183例，女性有133例，年龄25～89岁。金葡菌感染的患者为108例，鲍曼不动杆菌感染的患者为112例，铜绿假单胞菌感染的患者为96例。纳入标准：①经神经外科手术及微生物检查结果证实为多重耐药菌患者；②年龄25～89岁，预计生存期大于3个月；③知情并同意参与本研究。排除标准：①临床资料记载不完整者；②重度糖尿病患者；③肺结核患者。
1.2方法对照组：给予传统护理，患者取头高30～45°，床头备鼻饲吸痰盘；气管切开处行剪口纱块覆盖，每次吸痰完毕，将吸痰管前端玻璃接头浸泡在500mg/L有效氯溶液中。持续给与患者气道面罩湿化给氧。观察组：采用精准护理，采取一系列有针对性的护理措施，加强管理。
1.2.1加强医务人员手卫生20%～40%的医院感染是与医务人员手的污染有关[5]，为了减少医源性感染，科室组织学习手卫生知识，录制手卫生宣传片，并在科室宣传视频上滚动播放，从而营造良好的手卫生和感控氛围。除此之外，每个治疗盘、治疗车、床头柜、病室门口都放置有快速手消毒剂。医务人员对患者实施诊疗护理操作时应采取标准预防，进出隔离房间、接触患者前后应执行手卫生[6]。
1.2.2严格实施消毒隔离措施①严密隔离是控制MDRO感染的主要手段[7]。对感染的患者采取单间隔离、靠窗安置或床间距大于1m，不应将MDRO感染患者安置在同一房间[8]。在隔离病房门口和患者床头卡上悬挂"MDRO"标识，提醒医护人员及家属高度重视，减少陪护人员；②对于一般医疗器械，例如电子血压计、体温表和听诊器等要单放专用，贵重医疗器械使用用后应及时消毒。医护人员在为患者实施诊疗护理时，必须戴上无菌手套，必要时穿隔离衣。若需对患者进行近距离护理时，应佩戴好护目镜和防护面罩，护理操作结束应及时洗手并进行手消毒；③科室实行的"三净病房"包括病人净、病房静，空气净；每天定时清理MDRO患者产生的医疗垃圾和日常生活垃圾；使用移动查房车对患者及其家属进行健康宣教，减少人员流动；每日必须采用动态紫外线消毒机消毒病房2次，病人出院后应对床单元进行终末消毒[9]。
1.2.3改进吸痰装置及方法观察组采用改良的吸痰装置：用物包括塑料盒内放500ml冲洗用生理盐水、无菌手套、一次性吸痰管、一次性连接管、一次性体外引流瓶、负压吸引装置、玻璃接头和吸引帽。同时，采用改良的吸痰方法：目前，国内外普遍认为，吸痰管深度应为插入吸痰管直到遇到阻力再上提1～2cm，或测量气管插管深度作为吸痰管进入气道的深度指标[10]，在常规吸痰法的基础上，先将套管口的痰液吸除，再自上而下吸净气道里的痰液，此方法在一定程度上迅速缓解了呼吸道阻塞，避免了常规吸痰法將管口痰液带至气管深部，引起肺部感染的缺陷[11]。吸痰结束后，前段玻璃接头可用吸引帽连接，避免二次污染。
1.2.4严格执行无菌操作进行诊疗护理时，应严格执行无菌操作，例如对气管切开的患者，使用的金属气管套管每天消毒两遍；留置导尿护理时使用无菌手套，并对尿管连接处行碘伏消毒，避免污染。落实静脉置管感染、尿管相关感染的控制措施，修订完善护理操作规范、操作流程。
1.2.5完善耐药菌监测机制对于以下患者应采取严密监测，包括新入院患者，免疫力低下的患者，长期使用抗生素的患者，住院时间长的患者等；同时应采集标本进行病原学检查，并采取消毒隔离，防止交叉感染。同时，定期对病房内的物表进行监测，了解消毒效果，减少因环境因素造成的多重耐药菌传播。
1.3效果评价通过填写调查问卷、突击检查、暗访、多次访谈等形式，考查医务人员对院感控制措施的知晓和落实情况，通过院感监控资料分析医院感染控制措施的执行率和MDRO感染率。
1.4统计方法选择统计学软件包SPSS16.0O进行统计分析，计量资料采用t检验或者组内方差分析，计数资料以四格表形式采用卡方检验及Fisher确切概率检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1医院各项感染控制措施执行情况对比，见表1。
实施精准护理后，神经外科感染控制措施执行率较前有很大提高，组间对比差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2MDRO患者感染部位的比较，见表2。
观察组呼吸道感染、泌尿道感染、手术部位感染、胃肠道感染及血源性感染发生情况明显少于对照组（P<0.05）。
2.3两组患者住院时间的对比，见表3。
观察组中患者的住院时间明显少于对照组，两组间对比差异具有统计学意义（P<0.05）。
3结论
3.1精准护理有效提高了神经外科医护人员感染控制措施的执行力住院患者MDRO感染形势较为严重，已成为临床工作中面临的一大挑战。而精准护理的应用有效地提高医务人员MDRO知识知晓率，增强感染上报意识，为精准护理的有效执行提供了保证。科室手卫生、医疗用具等感控措施执行力的提高表明了精准护理取得了一定成效。而精准护理涵盖的人员多，范围广，需要医院和各科室一起努力，多方面、多层次地齐抓共管[12]，有了强大的人力资源和信息系统作支撑，后续推进的精准护理将日趋完善。
3.2精准护理有效降低了多重耐药菌的感染率多重耐药菌感染部位前三位均为下呼吸道、泌尿道、手术部位，这与院内感染部位分布基本相同，而与对照组相比，观察组的感染率明显降低，实施精准护理后，通过加强对MDRO感染源的监测和采取综合性干预措施，切断MDRO的传播途径，隔离控制好已经感染MDRO的患者，MDRO传播得到了有效控制，表2的统计表明，精准护理降低了多重耐药菌的感染率。
3.3实施精准护理缩短了神经外科MDRO患者的住院时间表3的统计表明，精准护理的实施缩短了神经外科MDRO患者的住院时间，降低了医疗费用，减少了患者的痛苦，从而提高患者满意率。因此，只有具备精准的护理制度，正确的护理方法，才能有效控制病原菌感染，有效预防和控制神经外科MDRO的发生[13]。
作者：孙翠等
