第1篇：预防老年人髋部骨折压疮的护理治疗分析
髋部骨折已成为威胁老年人生命安全的重要原因，压疮为其常见并发症。因老年人身体条件较差，其治疗及预防也越来越受到重视。北京市怀柔区第一医院2009年1月～2010年12月间，共收治60岁以上老年髋部骨折189例，老年人经过压疮临床护理的治疗，获得较满意效果。现总结如下：
1一般资料
本院2009年1月～2010年12月共收治60岁以上老年髋部骨折189例。其中，股骨颈骨折76例，股骨粗隆间骨折113例，均为单侧骨折。男性：71例，女性：118例；年龄60～92岁，平均年龄74岁。骨折原因：摔倒致伤157例；车祸伤32例。入院时有心血管并发症（高血压、冠心病）123例；有脑梗死后遗症（一侧肢体活动不利）37例；有糖尿病57例。
2治疗与结果
2.1治疗方法股骨颈骨折行关节置换术71例，空心钉内固定5例，股骨粗隆间骨折行锁定钢板固定105例，关节置换4例，保守治疗4例。
2.2结果本组患者住院期间共发生压疮8例，其中骶尾部7例，足跟部1例。根据美国压疮顾问小组（NPUAP)推荐的4级分期标准：Ⅰ期为显示皮肤片状或块状红斑，皮肤可感觉疼痛、变硬或变软、发红或变凉。Ⅱ期为表皮或真皮的损害，表现为浅表溃疡，有粉红色基底面，没有坏死组织；或表现为水泡或炎性蜕皮，也包括排泄物对皮肤浸泡、刺激导致的皮肤浸软。Ⅲ期为表皮组织及皮下脂肪破坏，侵入整个皮下组织，但未及骨、肌腱、肌肉或筋膜，可有渗出、焦痂、坏疽或窦道，但仍可看到溃疡基底，或伴有细菌感染，溃疡面可浅可深。Ⅳ期，除有Ⅰ期的病理变化外，还累及皮下组织、肌肉、肌腱或关节滑膜，甚至骨骼，可出现坏死组织。感染严重时会有脓液及腐烂组织，伴随恶臭。本组患者发生Ⅰ期压疮6例，Ⅱ期压疮2例，经护理治疗后恢复。均治疗好转后出院。
3防治及护理
3.1压疮好发部位压疮即压力性溃疡，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起组织破坏和坏死的病理性反应。其好发部位为骶尾部、足踝部、枕部、肩胛区等骨突部位。
3.2患者身体状况评估①患者受伤的严重程度：撞倒致伤较单纯摔倒致伤局部软组织损伤重，患者疼痛相对较重，配合治疗的依从性也较差，发生压疮可能性较大。②有无基础病：糖尿病及贫血等基础病皮肤条件较差，易造成皮肤磨损。脑梗死后遗症、骨质疏松及骨关节病等病患者肢体活动较困难，长时间受压易形成压疮。③家属关注程度：家属关注程度不足、营养不良等也易造成患者护理不细而出现压疮。
3.3压疮的预防①提高危机意识：患者入院后，及时向患者及家属告知其疾病的基本情况，需进行何种治疗，疾病发展及转归，有何种并发症，以及患者需如何配合治疗才能减少并发症的发生等。给患者树立信心，使其积极配合治疗。②使用压力减缓用具：对于身体瘦弱，皮肤营养差的老年人，使用气垫床。足踝等骨突部位，可用水枕等保护。③定时翻身：患者卧床后每隔1?2小时翻身一次。改变体位，使受压部位转换，以免某一部位长期受压而形成压疮。翻身时我们主张斜卧，此种体位可减小骨突部受压的可能性。④减少局部摩擦：尽量减少患者受压部位与床面的摩擦，皮肤条件较差的部位可因摩擦出现皮肤破溃，进而形成压疮。⑤做好皮肤护理：保持皮肤干燥。老年人卧床后因排尿、排便不自如，常造成会阴区潮湿、浸渍，如出现则及时更换床单及外用爽身粉等使局部恢复干燥。⑥肢体功能锻炼：患者肢体的活动可促进血液循环，加快组织修复，可避免一些因局部组织缺血而造成的组织坏死及压疮。⑦营养支持：老年人一般都存在营养不良的情况，合适的热量和蛋白质的摄入可减少因组织水肿而造成的压疮。
3.4护理本科室收治患者出现的压疮为Ⅰ～Ⅱ期压疮，主要是患者因疼痛不愿意翻身，或排尿、排便后处理不当，骶尾部长时间受浸泡所致。当发现压疮后，及时给患者更换干燥床单，更换体位，坚持定时翻身，或改用气垫等减少对某一部位的长时间压迫。对压疮创面外用碘伏或龙血竭粉促进创面愈合。压疮经处理后均于一周内愈合。
4讨论
4.1导致压疮发生的局部性因素有压力、摩擦力、剪切力、潮湿等。垂直压力作用于皮肤是导致压疮发生的重要因素，如果压强为9.33kpa的压力持续2h就可能引起不可逆的细胞变化，这提示每隔一段时间就有为患者减轻压力的必要性。髋部骨折后，由于局部制动使活动受限，致局部循环障碍，如再在臀部垫海绵垫等，会使床内的温度及湿度升高，导致皮肤的温度升高而加快组织代谢，并对气的需要量增加10%，加大了臀部压疮的易患性。老年患者多存在一些基础病，糖尿病患者因末梢神经感觉减退，并常伴小血管阻塞性病变，故下肢亦好发压疮。还有重度营养不良、心力衰竭或其他疾病致使机体水肿，癌症晚期、各种疾病末期所致皮肤抵抗力下降、皮下脂肪减少等原因而好发压疮。
4.2间歇性解除压力是有效预防压疮的关键，对能自行翻身的患者，应至少每2h协助他们翻身一次。在搬动患者时注意身体各部位位置，避免拖拉扯拽患者。可将水枕、凉液垫等垫于患者骨突部位，利用好的弹性、柔韧性和半透明性等。因多数垫内液体的流动减轻局部压力，并可降低局部温度，减少组织耗气。不主张使用传统的橡胶气圈及烤灯，因橡胶气圈影响热气发散、烤灯可使局部皮温升高，局部温度升高与持续压力结合将增加压疮的发生率。研究表明'按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力后一般30～40min会自动褪色，不会形成压疮，如果持续发红则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤程度。
发生压疮后，在改变体位解除压迫的情况下，给予适当的药物治疗，可以促进创面愈合。本科室多用碘伏及龙血竭粉治疗。碘伏具有杀菌作用，可有效预防或控制感染，达到清创的目的。使用龙血竭粉可解除局部〃血瘀”，保持局部干燥减少渗出，使血流通畅，伤口肿痛消失，局部抗体产生增加，失活组织自行分离脱出，新生组织再生，促进压疮愈合。
压疮是一种慢性消耗性疾病，当老年患者出现压疮后，其身体消耗显着增加，限公司发生感染的机率明显升高，对疾病的预后产生较大的负面影响。对压疮主要以预防为主，需要十分的热情和熟练的专业技能，使患者积极配合治疗，以获取最佳治疗效果。
作者：北京市怀柔区第一医院（101400)梁东梅
第2篇：护理干预在老年人压疮中的应用
压疮是由于局部组织长期受压，血液循环障碍，产生持续性缺血、缺氧、营养不良而致的组织溃烂坏死。近年来，随着人口老龄化的日益突出，老年人逐年上升，由于老年疾病部分老年患者需要长期卧床。且老年人的运动及神经活力较低，机体控制力差，感觉功能衰退，保护性反射迟钝，新陈代谢率低，使老年人成为压疮发生的高发人群。另一方面，老年人压疮愈合慢，并容易继发感染，给患者带来很大的心理、生理伤害。
1压疮发生因素
1.1压力：当压力超过毛细血管均压4.27kp时，会使皮肤血流停顿。压力由浅向深处扩散，而肌肉和脂肪是最敏感的部位，因此最早出现变形坏死。老年体弱患者活动和移动能力下降，长期保持某一体位，使得肌肉和脂肪长期受压，易变形坏死。
1.2剪切力与摩擦力：剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，切断较大区域组织的血流供应。当抬高床头时，病人骶尾皮肤与骶骨错位，血管扭曲受压，而产生局部血液循环障碍。半坐卧位时，抬高床头超过45°时病人容易下滑，且增加了骶尾部的剪切力。对经常保持半卧位及坐轮椅的病人而言，坐骨结节是最容易发生压疮的部位。摩擦可以使局部皮肤温度升高，温度每升高1℃，能加快组织代谢并增加10%的氧需要量，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将增加压疮发生的机会。
1.3潮湿：大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍，易受剪切力、摩擦力所伤。据统计，大小便失禁患者发生压疮的机会是一般患者的5.5倍。现已证明，过度潮湿或过度干燥均可促成压疮的发生，但潮湿皮肤的压疮发生率比干燥皮肤高出5倍。
1.4运动和功能减退：当改变体位的能力-活动或移动受限时，由于患者长期处于某一体位，局部软组织受压时间较长，增加了压疮发生的概率。临床上，老年体弱等活动和移动受限患者是压疮的高发群体。
1.5营养不良：当老年人出现营养不良时，可减低肌肉萎缩、皮下脂肪、组织器官反应性代谢的自我调节能力。压迫脂肪组织菲薄处时，血液循环障碍以及由此压疮出现的机会加大。截瘫患者研究发现，清蛋白水平和压疮的发生、发展互为恶性循环。
1.6温度因素：研究表明，体温升高1^，组织代谢需氧量增加10%。在各种因素的作用下，软组织长时间受压后局部出现缺血、缺氧和营养不良，当体温升高时组织代谢需氧量的增加，加大了压疮出现的机会。
1.7其他因素：（1)年龄。老年患者心脏功能减退，毛细血管弹性减退，末梢循环功能减退，局部受压后更易发生皮肤及皮下组织缺血缺氧。研究证实，压疮发生率与年龄成正相关。（2)吸烟。吸烟量与压疮发生率呈正相关，吸烟者比非吸烟者压疮发生率高4倍。烟草中的尼古丁使末梢血管痉挛，局部营养不良，增加了组织的压疮易感性。多变量分析显示，吸烟量与压疮的发生率及严重程度呈正相关。停止吸烟，压疮危险性就显着降低。（3)应激临床反应。急性损伤患者早期压疮发生率高。张晓明等比较急性损伤期与非急性损伤期患者的损伤指数、Braden分值及应激程度，发现应激引起的代谢紊乱和消耗性状态增加了急性损伤期的压疮易感性。(4)其他护理用具、体位、精神压抑、消沉、缺乏自我护理意念、认知功能等也是压疮发生的危险因素。
2临床护理
2.1预防性护理：（1)避免和减少局部组织受压时间。压迫是压疮发病的主要原因，应该强调必须减少较长受压的时间，卧床不起的患者常规使用医院床垫，由仰卧转为90°侧卧位时，骶骨及大转子下的皮肤部位氧分压(PO2)下降到零。因此，侧卧位时最好倾斜30°，采用这种体位时，可在骶骨下、肩胛骨下用枕头支撑保护病人。另放一枕头两膝之间.强迫体位者，在骶骨及支撑面可用双手掌面向上、间隔时间、局部抬高，缓解局部血运，效果甚佳。对长期卧床的老年患者，经常更换体位，使骨骼突出部位交替减轻和解除局部压迫，降低毛细血管压力。鼓励并教会护理员或病人家属如何协助长期卧床老年病人翻身，频率最好是2~3小时1次，必要时1小时1次，要有翻身时间记录。为降低局部软组织受压，可在骨隆突处放置如气垫、棉垫等。使用适宜床垫，如高密度泡沫、纤维床垫、气垫等，床垫则可以使身体的压力大面积再分配，减轻支撑骨突起处的压力。长期坐轮椅者，坐骨结节最易发生压疮。为减轻压迫该部位，鼓励坐轮椅的患者常为臀部减压，可通过在轮椅内前倾、后仰、侧斜等或电动轮椅自动调节的方式，移动频率为20~30分钟1次。(2)减少摩擦力和剪切力。搬运患者时尽量避免拖、拉、推，以防擦伤皮肤。保持患者坐卧位平整、无皱褶。二便护理时，协助患者抬高臀部，在便盆上垫棉垫或软纸，避免皮肤受损。Thompson等专家提出不再以按摩的方式护理因受压而发红的皮肤。选择适当体位：为预防压疮降低剪切力，一般抬高病人床头以5°~30°。为宜，可降低剪切力。（3)防止潮湿及排泄物刺激皮肤。保持老年患者皮肤清洁干燥，对大小便失禁使用一次性尿布，勤于更换，并进行积极对症治疗，如果无效，应留置尿管并按常规予以护理。对出汗和分泌物较多者，可使用吸水衬垫并勤于更换，减少浸渍，保持局部皮肤清洁、床铺整洁干燥。（4)加强饮食护理，增强机体免疫力。处于负氮平衡状态的老年患者易发生压疮，所以加强饮食护理补充营养尤其是优质蛋白的供给，可增强机体免疫力和组织修复能力，明显减少压疮的发生机会。（5)促进局部血液循环。对长期卧床病人，为促进血液循环，要经常为患者进行温水擦浴，也可局部用50%红花酒精或红花油涂受压处，可改善局部血液供应，不易发生破溃或坏死。
2.2预防误区：（1)压力预防误区。气垫圈使局部血液循环受阻，造成静脉充血，受压组织水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，因此水肿、肥胖者不宜使用[5]。（2)剪切力与摩擦力预防误区。频繁过度清洁皮肤；热水或乙醇等清洁剂擦拭皮肤。（3)潮湿预防误区。涂抹凡士林等油性剂，其透气性差，从而使水分蒸发量维持在一个较低水平，远低于正常皮肤的水分蒸发量，从而导致皮肤浸渍。
3压疮伤口护理理念的更新
过去普遍认为伤口愈合需要干燥环境和氧气的作用，但在护理过程中发现，干性愈合由于愈合环境差，不仅容易使伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行，而且使生物活性物质丢失，造成愈合速度缓慢。有研究通过临床研究并于2004年发表论着，提出压疮伤口治疗处理的最好办法是采用伤口保湿装置进行持续保湿处理，并提出湿性愈合的机制。另有研究表明，保持创面湿润有利于压疮创面肉芽生长和上皮移行而加速愈合。
4压疮护理技术
湿性愈合疗法。湿性愈合理理论认为湿润环境可加快表皮细胞迁移速度，无结痂形成，湿润和低氧环境能维持创缘到创边中央正常的电势梯度，刺激毛细血管的生成，促进成纤维细胞和内皮细胞的生长，从而促进创面愈合；密闭环境能有效保证伤口渗液不粘连伤口，避免新生肉芽组织再次机械性损伤，减轻疼痛；密闭状态下的微酸环境，能直接抑制细菌生长，并有利于白细胞繁殖及发挥功能，同时防止细菌透过，预防和控制感染。（1）敷料选择：如①水胶体敷料如德湿舒、多爱肤、康惠尔；②薄膜类敷料，如安舒妥、透明伤口敷膜等；③藻酸盐类敷料，如德湿康、藻酸钙、藻酸盐等；④泡沫类敷料。以上敷料其共性，提供湿性愈合环境，不粘连创面，促进创面愈合；维持适宜温度，促进肉芽组织生长；维持低氧环境，促进血管及上皮组织的生成；吸收渗液，防止浸渍，保护周围皮肤；透气，隔菌抑菌，降低感染发生率；有效止血；溶解坏死组织；预防瘢痕形成；减轻疼痛。
新一代敷料，如纳米银贴用于老年压疮的治疗，疗效为87.67%。常规创面碘伏消毒，消除坏死组织后将纳米银贴覆盖于创面，创贴超出伤口外缘2cm，每天换药1次，直至愈合。纳米银贴由粘贴层、吸水层、抗菌层、离型纸、隔离纸、医用纳米银颗粒组成。它可以封闭压疮创面，对压疮形成保护，减轻患者在移动时与床单形成磨擦力。还能提供一个低氧环境，刺激巨噬细胞分泌生长因子，促进生长。纳米银贴具有抗菌作用，尤其是针对铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、普通变形杆菌、乙型溶血型链球菌等细菌抗菌效果明显。与传统局部换药敷料比较，新一代敷料虽然可减少换药次数，但价格昂贵、来源困难，而且对于组织细胞代谢率低、生长缓慢的老年患者，单纯应用新一代敷料，创面上皮细胞生长的速度仍不能令人满意。⑵局部药物治疗对压疮伤口局部药物外敷，常见的局部药物治疗可分为3种：西药治疗、中药治疗、联合用药。目前国内有碘伏、磺胺嘧啶、庆大霉素、甲硝唑及普通胰岛素、金因肽、湿润烧伤膏、龙血竭等治疗压疮的报道。
中药治疗压疮具有药源丰实、价格低廉、疗效好等特点。有研究龙血竭胶囊粉治疗n、m期压疮，用0.25%络合碘彻底消毒疮面及周围皮肤将龙血竭胶囊粉适量直接外敷二疮面上，以无菌纱布覆盖并固定包扎，每天1~2次，直至愈合。云南白药具有活血散瘀、消肿止痛、抗凝的作用。还可使用葛根、云南白药、紫草油、芦荟粉、龙血竭、艾条等，对治疗压疮均有较好的疗效。联合用药，如生肌膏、胰岛素加甲硝唑注射液外用治疗糖尿病褥疮，胰岛素、庆大霉素联合红外线治疗褥疮['等等，均取得显着疗效。
综上所述，目前治疗压疮有很多方法可供选择，效果均比较显着，但更重要的是预防。通过针对压疮的发生因素预防压疮，能从心理、生理上减轻患者的痛苦，并减轻患者经济负担，同时减少医护人员的工作量。一旦发生压疮，应针对患者发病因素、病情给予正确、科学的评估，并根据患者需求、发病因素、病情等制定科学治疗方案，能使疗效显着提高。
作者：庞小萍，覃丽香(广西壮族自治区荣誉军人康复医院，广西545005)
