第1篇：肠结核患者中护理治疗的体会
慢性肾衰患者因细胞免疫功能低下同时合并营养不良、贫血和血浆蛋白水平降低，感染发生率增加，是结核病的高危人群。我国CRF患者结核发病率为5.9%～7.1%，是一般人群的10～15倍气罹患结核需进行抗结核治疗，而患者若合并CRF则在治疗上存在一定矛盾，肾功能减退影响抗结核药物的排泄，血液净化影响部分抗结核药物的清除，因此，必须根据患者肾功能减退程度、血液净化方式及其对药物清除的影响调整抗结核药物的剂量和用药方案，否则将会影响疗效或发生严重的不良反应。我科采用多种血液净化模式成功救治了一例慢性肾功能衰竭并发广泛肠结核术后的患者。报告如下：
1病例资料
患者，男性，66岁，因夜尿增多伴泡沬尿三年余，发热一周人院。人院时血常规：WBC9.2xl〇9/L，RBC2.62xl〇9/L，Hb90g/L，PLT175xl〇*9/L。肾功能电解质：BUN26.3mmol/L，Scr705umol/L，尿酸445umol/L。血钾3.26mmol/L，血钠122mmol/L，血氯83.4mmol/L，血I丐1.14mmol/L。生化：ALT41u/L，AST141u/L，总胆红素163.3umol/L，直接胆红素129umol/L，白蛋白29.8g/L。凝血功能：PT16S。生命体征：T37.5'C，HR128次?/分，BP105/70mmHg。
2治疗方案
（1）人院后第二日，进行血液透析+血液灌流(HD+HP)，清除胆红素，上机前给低分子肝素钙3000u静脉滴注。
（2）人院后第五日，进行CWH，1次/d，每次8小时，治疗中给低分子肝素钙首剂2000u静脉注，追加250u/小时。
（3）CWH治疗4次后，患者腹部原手术引流口引流出血性液体50ml，颈内静脉置管处有轻微渗血渗液，CT示腹腔内多发包裹性积液积血，为减轻渗血医嘱改为每日2小时无肝素透析。
(4)针对其低钠低氯血症，透析治疗过程中将透析液钠浓度调至145～140mmol/L。针对血压偏低、体温偏高，将透析液温度调至36.5～36℃。治疗两周后，患者临床症状明显缓解，各项指标趋于正常，由此改为每周3次规律性血液透析。
3护理体会
3.1血液净化护理
3.1.1 4科护理
(1) 凝血的预防与观察：预冲灌流器时给予肝素溶液密闭循环20～30分钟，上机前用生理盐水排净。治疗过程中密切监测静脉压和跨膜压。重点观察灌流器、透析器下段血液颜色有无变深，透析器是否出现黒色线条，以及管路的动静脉壶有无变硬和凝血块形成。无肝素透析中每1～0.5小时以无菌生理盐水150～100ml冲洗管路。(2)渗血的预防与观察：上机前给予置管处换药并，管口给予无菌纱布覆盖固定。治疗中每小时观察导管是否移位及纱布渗血情况，同时查看腹部切口有无渗血渗液。下机前再次查看并换药。
3.1.2病锖现睿
持续心电、血压、脉氧监测并每半小时记录一次，发现变化处理。予持续鼻导管吸氧，予其双手戴防拔管手套，透析中输人时严密观察静脉通路固定情况，及时调整输液速度。
3.2加强消毒隔离
将患者置于单人间，专人看护，进房间穿隔离衣，戴口罩手套。向患者及家属发放口罩，并指导患者及家属如何做好日常隔离。
3.3皮肤护理
透析过程中给予气垫床持续充气，保证血路管固定妥善条件下在小于2小时时间范围内予40～45°翻身，翻身时避免拖拉以减少摩擦力作用，及时更换一次性无菌泡沬敷料。加强对造瘘口周围皮肤的护理，保持造瘘口周围皮肤干燥和清洁。在翻身前后观察引流袋的位置，防止移位造成造瘘口处肠管出血。
3.4健康宣教
3.4.1秩食宣散
给予适宜而丰富的营养支持。静脉给予人血白蛋白、脂肪乳等肠外营养，鼓励患者进食高蛋白高热量、半流质易消化食物。
3.4.2成理护理
在血液净化过程中，安排专人看护，向患者解释各种治疗护理措施的重要性141，使患者摆脱心理压力，树立战胜疾病的信心和顽强。
4小结
通过本病例可看出，CRF行血液净化的患者合并结核菌感染时，由于血液净化与抗结核治疗存在一定冲突，使治疗和护理的困难。除根据患者病情进展情况选择合适血液净化模式外，我们护理的关注点不能局限于血管通路护理、透析液模式调整、治疗参数的设置以及简单的机器报警处理，还应该结合具体病情，做好皮肤护理、饮食护理以及生命体征的观察和监测。而要建立良好的治疗效果更需要充分重视患者的心理变化，消除心理压力带来的负面效应。
作者：李莉莉，柯玉萍(张家港澳洋医院血液净化中心江苏张家港215600)
第2篇：肠结核患者中临床护理干预的研究
肠结核临床表现缺乏特异性，容易漏诊、误诊，贻误治疗，给患者带来排便痛苦。结肠冗长症（radundantcolort）系指结肠整个长度超过正常，最常见部位为横结肠、乙状结肠，常引起顽固性便秘，该症并非罕见，也常被漏诊或误诊。而肠结核并发乙状结肠冗长比较少见。本例患者因肠结核漏诊，延误了抗结核治疗，致术后冗长的肠段再次梗阻，经盲肠造瘘置入引流管每曰虹吸灌肠排便，保证营养供给，抗结核治疗，择期再次手术切除病损肠段，痊愈。现将其护理报告如下。
1病例简介
患者，男，82岁，长期慢性便秘史，因6d未解大便于2007年3月27日门诊就诊，医嘱予清洁灌肠、口服番泻叶肠道准备，预行结肠镜检查。次日番泻叶未能如期导泻，出现急性肠梗阻症状，腹胀加剧，住院予胃肠减压，肥皂水灌肠每日3次，症状一直未能缓解，保守治疗无效。于入院第7天行剖腹探查术，术中见肠扩张、肠粘连且结肠冗长，扭曲成角，由于患者一般情况差，肠腔内大量粪石，予粘连松解，恢复肠道畅通，未行冗长之结肠切除，另行阑尾切除，经阑尾孔盲肠造瘘置菌状管。术后持续低热，低蛋白血症（白蛋白21.2g/L，肠功能不能完全恢复，给予针灸足三里、功能锻炼、胃肠动力药、缓泻剂均无明显效果，全肠外静脉营养支持治疗。25d后再次出现肠梗阻症状，予盲肠造瘘口置胃管入横结肠，放出大量气体及粪液。X线胸片：发现肺部结核灶，考虑有肠结核，注入泛影葡胺X线造影见：肠管明显扩张，左半结肠不全梗阻。每日虹吸灌肠排便，加强营养，抗结核治疗。50d后白蛋白升至36.5g/L，总蛋白72.4g/L，患者一般情况好转，充分肠道准备后，再次手术，术中见大小肠壁布满粟粒状结核灶，肠壁增厚，左半结肠冗长扭曲粘连。予切除部分横结肠整个乙状结肠，行直肠-结肠端端吻合，术后抗感染、抗结核治疗、支持治疗，术后3d肛门排气，肠功能逐渐恢复，进流质-半流-普食，大便每天4～5次，术后15d拔除盲肠造瘘引流管，20d后出院继续抗结核治疗。半年后回访，大便每天1～2次。
2盲肠造瘘插入胃管虹吸灌肠方法
协助医生拔除原菌状引流管，将18号显影胃管外涂石蜡油，在X线下经盲肠造瘘口插入，插管时采用边进管边注入生理盐水方法，能保持管道伸展，顺利通过结肠肝曲到达横结肠，直至结肠梗阻前段扩张部，引流管腹壁端固定于造瘘口缝线上，以防脱出。每日2次虹吸灌肠，具体方法：每次用温生理盐水(37～40℃)1500～2000ml，用一次性冲创器接引流管，每次连续注入80～100ml后，拔去冲创器，将引流管开口端放入空置的生理盐水瓶，放出气体，粪水流入瓶内，如引流停止再反复灌洗，直至流出物呈无渣澄清液为止。灌洗时如发生堵塞，发现灌入量低于流出量时，嘱患者变换体位，从不同方向按压腹部，并用冲创器脉冲式冲击堵塞的内引流口，再拔除冲创器引流，每次灌肠保证流出总量大于灌入总量200～400ml。为了增加粪液流出量，选择在饭后1h进行，利用胃结肠反射原理，能使灌肠液流出顺畅。
3护理
3.1饮食营养护理给予高热量、高蛋白、高维生素、少渣饮食，和患者一起制定营养计划，患者由于长期未能正常进食，很痛苦，所以在保证营养基础上，尽量满足患者口味，患者爱吃蔬菜，嘱将蔬菜横断切成碎末进行蒸、煮等办法，一日三餐正餐给予鸡蛋、鱼肉、泥鳅、猪肉或鸡肉泥做成肉圆等调换，谷物类给予软米饭和软面条，搭配豆浆、鸡鱼汤类。三餐中间进食果汁、香蕉、酸奶、蜂蜜，睡前加服蛋白粉20g，保证每天蛋白质摄入量在1～1.5g/kg，饮水量1500～2000ml。
3.2造瘘口的护理由于长时间带管，造瘘口被大便及引流管刺激，出现炎症水肿，给予0.01%呋喃西林或10%生理盐水纱条交替敷于瘘口管周，将自粘敷贴剪成“裤”形，引流管穿过其中，交叉粘贴，外用一长条胶布缠绕管壁交叉贴于腹壁，防止管道脱出。造瘘口炎症消退即改用千纱条，外敷自粘敷贴，敷料每日更换，如发现粪便污染及时更换。
3.3引流管的护理每次灌洗完毕即将引流管接入一次性引流袋，引流袋要低于腹部水平，有利于腹部气体及粪便排出，粪便引流袋每日更换1次，患者洗澡时可将引流管末端小塞堵塞，造瘘口用保鲜膜保护。保持引流管通畅，灌洗过程中曾发生管道堵塞，粪便不能流出，经用生理盐水冲击、更换体位仍不能流出，给予拔除引流管，在X线下重新换管置入。
3.4心理护理患者发病前身体健康，急诊入院后，持续腹胀、发热、大便不能自解、手术的痛苦、长时间禁食等，使其备受身心折磨，表现出焦虑、绝望、烦躁失眠，尤其每天靠护理人员灌肠排便，感到悲哀、愧疚、不敢进食，第2次手术前担心会遭遇和第1次同样的结果及吻合口瘘。对此护理人员与患者进行有效沟通，禁食期间告诉家人不要在患者面前吃食物；每次灌洗排便时态度和蔼，并与患者聊天，减轻其心理负担；鼓励进食，告知增加营养，纠正低蛋白血症才能保证2次手术成功。
4讨论
患者第1次手术前，肠道在番泻叶作用下高度扩张，经过7d消耗，营养丢失，白蛋白仅20.4gA，总蛋白50.1g/L，给予全静脉营养，大量白蛋白输入才进行剖腹探查。首次手术由于未发现结核，剖腹探查使得腹腔内结核菌迅速蔓延，患者术后结核消耗、持续发热，结肠扩张冗长，肠功能不能恢复，依赖肠外静脉营养支持，术后低蛋白血症不能纠正，一般情况差，而此时造成白蛋白缺乏，故第2次梗阻已不能及时再次手术。为了缓解梗阻症状，保证能够经口进食，在首次术后25d，盲肠造瘘瘘管已形成时，拔除原菌状引流管，经造瘘口置入引流管，每日虹吸灌肠，大便能引流出，开始进食。这期间加强营养，纠正低蛋白血症是保证第2次手术成功的关键，经口补充营养是最好途径。由于患者结肠功能丧失，依赖盲肠造瘘灌肠排出粪便，所以要保证食物少渣、高营养易消化、摄入充足的水分，才能确保每日大便引流通畅并不影响营养供给。
由于造瘘窦道狭窄，仅能容下18号胃管通过，插管难度大，且要在X线下操作，为了防止引流管内口堵塞，灌洗时切忌用冲创器负压抽吸，以防食物残渣堵塞引流管或管口吸附于肠壁损伤肠黏膜。虹吸灌肠过程中曾发生2次管道堵塞，均因为患者不能自控食入长纤维蔬菜及吃西瓜时食入西瓜籽，灌洗时误用负压抽吸，造成引流管内口堵塞，给予换管。灌洗前用无菌容器倒入生理盐水，将空瓶作为盛放粪水用，能准确记录灌入及流出量。
经盲肠造瘘插管行虹吸灌肠排便，在国内文献尚无报道，在没有前人护理经验可供借鉴的情况下，我们在护理过程中边摸索边改进，通过实践积累了一定临床经验。此病例虽然护理工作量大，但通过护理手段解决了结肠功能丧失经口进食问题，改善了患者全身营养状况，为再次手术的成功创造了条件。
作者：李慧玲(六安市人民医院，安徽六安237005）
