近年来，在骨科病房中开展疼痛管理逐渐普及。我院自2010年起开展骨科无痛病房护理工作模式，并在此基础上开展疼痛专科护理，取得较好的效果。然而，骨科疼痛管理质量相对依靠医疗机构和管理者对疼痛的重视程度，缺乏规范化的标准以及评价疼痛护理质量的指标。为此，我们在分析骨科病房疼痛管理中存在问题的基础上，建立了一套疼痛护理质量指标，旨在对疼痛护理质量进行全面、持续、科学的管理，在骨科病房疼痛管理中取得了较好的效果。现报告如下。
1.疼痛护理质量指标的建立
1.1 文献分析
查阅中国知网、万方数据库、维普中文数据库中有关疼痛护理质量管理的文献，发表时限为2008年1月至2012年5月。关键词：疼痛管理，护理质量，评价指标。共检索出31篇文献，查阅原文，筛选出密切相关的文献11篇，其中报道疼痛护理质量评价指标的文献0篇。报道疼痛护理质量管理中存在的常见问题包括：①疼痛护理的相关培训未形成系统、规范，欠缺持续性教育。②评估-干预-效果评价的疼痛控制程序未能有效实施，特别是疼痛评估不够准确、客观。③管理评价多用患者的疼痛控制情况、疼痛缓解的满意度来反映，注重终末质量评价，缺乏环节质量评价。
1.2 现状调查
对2012年6～12月在我院显微创伤外科、关节外科住院患者的疼痛护理现状进行调查，包括护士的疼痛知识与态度、护士培训、疼痛控制程序的实施、疼痛管理等。存在的问题包括：①护士长定期对疼痛管理的总结与反馈欠科学、系统。虽然护士长在曰常管理中会关注患者的疼痛控制质量，如疼痛护理文件书写的质量、疼痛护理措施实施情况、患者对疼痛控制的满意度，但多数纳入病房管理质量的指标以护理表格书写合格率、特级和一级护理合格率、整体满意度等反映，无细化的疼痛护理质量评价指标。②不同层次护士进行疼痛护理时质量偏差较大。由于新护士到岗、护理人员流动、学生、进修生参与疼痛护理等因素，疼痛知识与态度欠缺，进行患者疼痛评估不够准确、客观，疼痛护理措施不够及时、全面，导致患者疼痛未能得到及时、有效的缓解。
1.3 指标建立
由科护士长、区护士长、疼痛专科护士、个案管理员、护理组长共7名组成质量管理小组。通过查阅《三级综合医院评审标准（2011年版）》、国际医疗卫生机构认证联合委员会(JCI)评审标准、美国疼痛协会急性疼痛管理质量评价体系、中华医学会骨科学分会《骨科常见疼痛的专家处理建议》，以及以“专科护理质量指标”及“专科护理质量标准”为主题词的文献等，初步制订疼痛护理质量评价指标。通过临床调研，按患者入院^术前评估与护理—术后护理观察、疼痛干预^出院的护理行为与方式的临床流程，筛选出疼痛评估准确率、病情观察及时率、护理记录合格率、疼痛干预有效率、疼痛控制满意度共5项反映疼痛护理质量的重要指标。最后通过目的抽样方法，选择20名专家组成核心讨论组成员，讨论分析各项指标的内涵及其计算公式，对不足之处进行补充和完善，确定指标评价方法。
疼痛护理质量指标内涵如下。
(1)疼痛评估准确性
包括疼痛评估内容、方法和结果的准确性3个二级指标，评价护士进行疼痛评估时是否包括评估日期、时间、部位、疼痛评分、持续时间、睡眠影响情况、处理措施、不良反应等内容；能否准确使用由数字评定量表（NumericalRat?ingScale，NRS)、词语描述量表（VerbalDescriptorScale，VDS)和修订版面部表情疼痛量表（FacesPainScaleRevised，FPS-R)三者合并制成的“简易疼痛评估尺”进行评估；疼痛评估结果是否准确。
(2)疼痛病情观察及时性
指护士进行疼痛评估的频率正确，在患者入院8h内完成首次评估，手术后评估麻醉是否失效，失效后根据麻醉方式由责任护士进行全面评估。如气管内麻醉患者每小时评估1次，共评估4次；硬膜外麻醉、腰麻或臂丛神经阻滞麻醉患者每小时评估1次，共评估3次；对于疼痛评估为5分者，在医生给予镇痛处理后评估1次（静脉或肌内注射后30min，口服药后1h)，然后每4h对患者进行1次评估，直至疼痛评估<5分；能及时判断疼痛异常，并及时报告医生。
(3)疼痛护理记录质量
指疼痛相关护理记录是否全面准确、连续、动态。全面准确指无缺项，完整，符合病情，字迹清晰，无刮、粘、涂等痕迹，格式符合要求；连续指记录患者疼痛情况，护理措施有针对性，有记录疼痛护理效果；动态指动态记录患者疼痛变化，适时进行相应健康宣教记录。制订细化的疼痛护理记录质量评分标准，评分为95分的护理记录判断疼痛护理记录合格。
(4)疼痛干预有效性
包括3个二级指标，分别是：患者的疼痛评分矣3分，24h疼痛频率矣3次，24h内需要止痛解救药物矣3次，3个指标同时满足则判断疼痛干预有效。
(5)疼痛管理满意度
采用《患者对疼痛管理的满意度问卷》（修订版）评价患者对疼痛治疗方式、住院期间疼痛照顾以及对镇痛效果的满意度。
疼痛护理质量指标计算公式：疼痛评估准确率和疼痛病情观察及时率指评估准确、观察及时的护士人数占抽查总人数的百分率；疼痛护理记录合格率、疼痛干预有效率、疼痛控制满意度分别指护理记录合格、疼痛干预有效、疼痛控制满意的病例数占总病例数的百分率。
2.疼痛护理质量指标的应用
2.1 疼痛护理质量评价与指标数据库的建立
2013年1～6月，由质量管理小组成员（质检员）使用疼痛护理质量指标对显微创伤外科、关节外科病房疼痛护理质量进行评价并填写记录表。每周2次现场检查，由质检员抽查至少5名责任护士，分别对至少5例术后当天的患者进行床边查房，检查护士疼痛评估内容是否全面、方法是否正确、结果与质检员评估结果是否一致;通过查阅护理记录、访谈患者及其家属，评价疼痛病情观察的及时性。每周抽查10份手术患者出院病历的护理记录，对疼痛相关护理记录进行评分；通过查阅病历资料中临时用药和疼痛评估的分值，评价疼痛干预的有效性。另外，随机抽查术后出院患者，采用《患者对疼痛管理的满意度问卷》(修订版)评估其疼痛管理满意度。护士长每月录入质量评价数据，建立数据库。
2.2 以数据为依据进行持续质量改进
每个月末，质量管理小组对上述数据进行分析，用鱼骨图分析法找出影响疼痛护理质量的末端原因，进行要因确认后，制订并实施改进措施，持续追踪改进效果。例如，2013年3月的指标数据显示，疼痛干预有效率为85.56%，低于以往平均水平。要因确认发现，影响质量的末端原因包括：①新到岗的进修医生、轮科医生较多，对无痛病房的管理不够了解，对规范化疼痛治疗方案不够熟悉。②护士疼痛评估时机掌握不好，对患者进行疼痛干预后未及时评估、反馈干预效果。改进措施包括：①护士长加强与医疗区长沟通，护士长向新到岗医生介绍无痛病房知识，发放“无痛病房医护告知书”，使其尽快掌握无痛病房工作规程。②当新护士、学生、进修生到岗时，由专科护士调查其疼痛知识与态度，组织小课培训，并由导师进行一对一指导，提高其疼痛护理能力。③每季度在护士职责审核时，增加疼痛护理工作专项审核，审核内容包括疼痛评估、疼痛干预与效果、疼痛健康教育、疼痛人文素质4个部分，疼痛护理工作审核成绩与绩效、评优挂钩。在改进过程中，发现部分护士长有为收集数据而收集的现象，缺乏现场管理的意识与方法。我们制订现场管理中疼痛护理质量管理的内容与流程，检查并指导护士，以提高护士的专业知识及观察问题的能力和判断能力，培养责任护士或个案管理员的疼痛管理临床思维。
3.效果
2013年1～6月，共现场抽查护士125人次，访谈患者125例，查阅出院病历360份，回收有效的《患者对疼痛管理的满意度问卷》360份。比较在疼痛护理质量指标管理开始实施时（2013年1月）和实施半年后(2013年6月）的效果：疼痛评估准确率分别为92.31%(36/39)和95.45%(42/44);疼痛病情观察及时率分别为89.74%(35/39)和97.73%(43/44);疼痛护理记录合格率分别为90.00%(36/40)和97.50%(39/40);疼痛干预有效率分别为87.50%(35/40)和92.50%(37/40);疼痛管理满意度分别为93.33%(56/60)和96.67%(58/60)。同时，所有病历均记录了疼痛状况；全部均采用简易疼痛评估尺记录疼痛强度；所有患者实现定时应用止痛药物来治疗疼痛。
4.讨论
4.1 疼痛护理质量指标改变了原有疼痛管理质量评价的方式
评价指标是衡量护理质量的重要标准。但以往的疼痛管理质量评价多凭借经验和印象进行评价，与其他的护理质量评价存在交叉、重复，未能全面、系统地反映疼痛管理的质量。而采用我们建立的疼痛护理质量指标，管理者在检查护士疼痛护理做得怎样的同时，能及时测量与观察疼痛评估准确率、疼痛病情观察准确率过程指标，也能测量疼痛干预有效率、护理记录合格率等终末质量指标，科学动态地反映疼痛护理质量管理的基础、过程与结果，实现了多角度全面评价疼痛护理质量，起到了导向作用。
实施过程中发现，评价者进行评价的时机不同，会影响评价结果的正确判断。例如，评价者在护士已完成患者疼痛评估时，运用个案追踪方法，询问患者过去时间内护士进行疼痛评估的情况，容易造成主观判断。因此，建议进行过程指标收集时，尽量采用现场抽查的方式获得数据，保持不同评价者评价结果的同质性。另外，护士长进行现场管理时，抽查对象大多为低年资护士，造成结果偏倚。经组织学习现场调查的方法与注意事项后，评价者做到了灵活运用现场调查的方法。
4.2 疼痛护理质量指标实现了疼痛护理服务的标准化
护理工作状况直接影响着疼痛管理的质量，护士应具有丰富的疼痛相关知识和积极的疼痛管理态度。有研究表明，相当一部分护士是在疼痛出现后才给予被动的疼痛处理。一方面，反映护士的疼痛相关知识与态度不足，另一方面，也反映疼痛管理质量评价不够系统、规范，对疼痛护理行为无约束与指引作用。我们将5项质量指标纳入日常疼痛管理，紧紧围绕了疼痛护理工作内容，每一项指标内容的详细说明即是疼痛护理的标准，起到了约束与指导护理评估、干预的作用，使护士提供疼痛护理不是盲目的、自发的，有助于及时发现疼痛管理中存在的偏差，也有助于护士纠正自身存在的偏差，实现疼痛护理服务的标准化。同时，护士能将疼痛护理质量及时反馈给医疗组，为医生提供第一手临床资料，及时评价疼痛治疗的效果。下一步，我们将根据各项指标内容的详细说明，制订集束化综合护理方案，使疼痛护理质量得到更好的提高。
4.3 疼痛护理质量指标实现了定量反映持续质量改进的成效
美国疼痛协会提出，通过质量改进可以改善疼痛管理。护理质量的持续改进作为护理管理的核心，疼痛护理持续质量改进需注重基于数据的质量改进过程。本研究结果表明，疼痛护理质量指标能定量反映疼痛护理质量，另外，通过持续监测，定期分析，能定量反映持续质量改进的成效。下一步，我们将根据1年来监测的结果确定本单元的目标值，更好地评价疼痛护理质量。
5.建议
建立科学的护理质量评价体系，将医院标准与患者标准相结合，使评价标准更适应“以患者为中心”的管理模式，以进一步提高临床护理质量。本研究虽然取得了一定的效果，但由于只限于骨科病房使用，且实施时间短，有一定的局限性。今后需在进一步推广使用过程中，检验指标的灵敏度、适用性，以更好地提高疼痛护理管理质量。
作者：黄天雯，陈晓玲，谭运娟，彭莉，刘巧梨，何翠环（510080广州市中山大学附属第一医院骨科-显微外科 医学部）陈利芬，成守珍（护理部）
