【关键词】 老年人;慢性充血性心力衰竭;抑郁症;心理行为干预;临床疗效
老年慢性充血性心力衰竭(CHF)患者，因症状严重、病程长、反复发作需要经常住院，这不但增加了家庭、子女、社会的负担，而且使许多患者经常出现不同程度的抑郁症状，严重影响患者的身心健康[1]。为改善临床治疗效果、降低医疗成本、使患者的生活质量提高，延长患者的寿命，本研究对老年CHF合并抑郁症的患者在进行传统药物治疗的基础上，同时进行心理行为干预，取得了一定成果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2007年1月至2008年10月在我院心血管内科住院的166例CHF老年患者，其中男101例，女65例;年龄65～80岁，平均年龄(68±6)岁。入选标准：诊断为CHF老年患者，无语言沟通障碍，无运动障碍，无肝、肾功能衰竭、严重心律失常、甲状腺功能异常、肿瘤等。基础病因:冠心病108例、风湿性心脏病11例、高血压心脏病12例、心肌病35例。心功能分级：心功能Ⅱ级80例，心功能Ⅲ级86例。先用Zung自评抑郁量表(SDS)[2]对患者进行问卷调查，结果97例患者有不同程度的抑郁症状，男71例，女26例;年龄63～75岁，平均年龄68.5岁。按随机数字表法将纳入患者分为试验组(51例)和对照组(46例)。2组在年龄、性别比及心功能级别等齐同条件方面差异均无统计学意义 (P>0.05)。见表1。
1.2 方法
1.2.1 干预方法:对照组采用心力衰竭(心衰)治疗指南进行表1 2组各项齐同条件比较
常规治疗和依据心衰护理常规护理。试验组在上述治疗基础上，由护理工作人员进行有计划、有组织地心理行为干预。住院期间进行集中小组干预或(和)个别干预，1次/d，20 min/次，干预措施持续整个住院治疗期间;出院后主要采取电话咨询指导的方式进行干预，2次/周，20 min/次，出院后干预继续持续至满3个月为止。
为保障干预工作的持续舒畅进行，患者入院后实行一对一护士责任制，责任护士全程负责该患者住院期间和出院后共计3个月的心理行为干预工作的所有实施内容。在本研究项目正式开始前，项目负责人对所有参与心理行为干预工作的护理人员进行集中培训，统一要求干预内容和工作方法。例如要求护理工作人员在给患者打针、输液、发放药物等床前治疗护理的时候延长床前停留时间，有意识地主动和患者及家属攀谈，介绍有关CHF知识，解释并指出患者目前所存在的心理问题。共同制定专项计划规定相对固定的时间，对同病房的心衰患者进行有关CHF和抑郁症有关知识方面的卫生宣传教育。
心理干预内容包括：①情感支持与病情解释。首先我们在工作接触中，要以热情诚恳的态度，关心体贴患者，取得患者的信任与合作。向他们介绍有关CHF知识，耐心释疑，并指出患者目前所存在的心理问题，特别指出抑郁情绪对CHF治疗的不良影响，采用解释、支持、安慰、鼓励等措施来减轻其负性情绪，引导患者以积极的态度面对疾病。②缓解负性情绪的措施，包括放松训练及音乐治疗。③错误认知、不良行为模式及应付方式的指导与纠正。④加强社会交往。指导患者参加一些力所能及的活动，鼓励多参加集体活动，指导老年人开展有益的文娱活动，如下棋、打牌等，出院后让老年 CHF合并抑郁症患者积极参与社会活动，使患者在与他人的共处中获得快乐。⑤加强自我调节，指导患者应用心理学知识调整心态，控制不愉快情绪，遇到某些不愉快的事情客观的加以分析，必要时与家人一起讨论，找出解决问题的方法，提高其心理安全感。⑥建立良好社会支持。加强与患者家属的沟通交流，鼓励家属多参与患者的活动，多了解疾病的知识，经常探视，关心患者，制造和谐的家庭氛围，以平静、愉快的心情感染患者，充分利用家庭和社会支持系统的帮助。抑郁情绪严重者给予适量抗抑郁药物，如氟西汀(20 mg/d)。
1.2.2 观察指标:心理测量采用Zung编制的抑郁自评量表(SDS)打分，总分≥40分为抑郁，总分≤40分为无抑郁。心脏功能测量以6 min步行运动试验的距离反映。分别于干预前入院第1天和治疗干预3个月后进行测试，具体测量工作由护师以上人员负责。所有参加观察和记录结果的护理人员，均经过预调查培训。
1.3 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，组间比较采用两样本均数t检验，组内比较采用配对资料t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
试验组治疗后，SDS评分及6 min步行距离低于对照组(P<0.05)。见表2。对照组6 min步行距离显著延长(P<0.05)。试验组治疗后3。SDS评分及6 min步行距离明显低于治疗前水平(P<0.05)。见表3。表2 2组疗效比较表3 2组治疗后疗效比较
3 讨论
CHF是一个漫长的生理病理过程，病程迁延不愈患者易丧失信心，心理负担过重不能坚持正规的治疗，长期躯体疾病常使患者情绪恶化, 抑郁、焦虑症状的发生率很高,这些心理方面的改变又可以加重躯体疾病的严重程度，进一步影响预后。
国外研究资料表明，抑郁是CHF 患者独立的预后指标。抑郁通过增加交感神经系统的兴奋性，增加血液内肾上腺素、去甲肾上腺素的浓度，增加血管紧张素Ⅱ、白介素6、肿瘤坏死因子的水平，损害心脏功能，降低慢性心衰患者的生存质量，从而影响预后增加病死率[4-7]。本研究显示，在166例CHF患者中SDS评分>40分97例，抑郁的发生率为58.4%。因此临床治疗中针对CHF伴抑郁的患者在常规治疗护理的同时，加强心理行为干预改善心理情绪具有十分重要的临床意义。躯体疾病常伴有情绪变化,后者又可以加重前者的影响，这一点在当今生物心理社会医学模式日益深入人心的大背景下，已经为我们临床工作者所重视。对于老年 CHF合并抑郁症患者为了提高其运动耐力改善生活质量，不仅依赖医生、护士的治疗和护理，还必须要充分发挥患者的积极性、主动性，否则患者永远处于从属被动的位置，就很难完成今后长期与心衰做斗争的任务。因此对其进行心理行为干预，鼓励老年 CHF合并抑郁症患者参与社会活动，使患者在与他人的共处中获得快乐，是减轻抑郁的有效手段。
本研究显示，心理干预后试验组SDS评分显著低于对照组，说明心理干预可有效地缓解CHF患者的抑郁情绪，同时干预后试验组6 min步行距离高于对照组，说明心理干预还可提高传统药物临床治疗的效果，增强患者的运动耐力，改善生活质量。此研究的结果同时验证了情绪因素在躯体疾病中的重要作用，显示了心理干预在老年CHF合并抑郁症患者治疗中的重要作用。上述资料证明，对CHF的患者除了常规内科治疗外，系统的心理行为干预可使患者树立信心，改善情绪和增加社会活动，这不仅可消除抑郁症状，提高药物治疗的效果，还提高了心衰患者的生存率和生活质量。值得注意的是，在对老年 CHF合并抑郁症患者实施心理干预的过程中，我们应该对不同个体、不同病程，根据具体情况进行具体分析区别对待。这就要求我们护士不但要有精湛的技术、良好的医德，还应该善于与患者及家属沟通，真诚地为其排忧解难，这样才更有利于使患者早日恢复健康。
【参考文献】
1 曹葵兰，王朝晖.充血性心力衰竭患者抑郁状态及相关因素分析. 心血管康复医学杂志, 2004，13:149.
2 张明圆主编. 精神科手册.第1版.上海: 上海科学技术出版社, 1999.416.
3 曹文红，栗明，袁桂莉.综合干预对慢性充血性心力衰竭临床疗效的影响.河北医药，2009，31：2716.
4 Westlake C, Dracup K, Fonarow G, et al.Depression in patients with heart failure. J Card Fail,2005,11:3035.
5 Junger J, Schellberg D, MullerTasch T, et al.Depression increasingly predicts mortality in the course of congestive heart failure.Eur J Heart Fail, 2005,7:261267.
6 de Denus S, Spinler SA, Jessup M, et al. History of depression as a predictor of adverse outcomes in patients hospitalized for decompensated heart failure.Phamacotherapy, 2004,24:13061310.
7 Murberg TA, Furze G. Depressive symptoms and mortality in patients.with congestive heart failure a sixyear followup study. Med Sci Monit,2004,10:643648.
