【关键词】 胸腔镜;漏斗胸;矫形外科手术;护理
漏斗胸是儿童最常见的胸壁畸形疾病，发病率可达0.01%～0.03%[1]，其特点是以剑突为中心的胸骨下段及相应的肋骨向后凹陷,症状轻者无特殊不适,严重者心脏受压、大血管扭曲;胸腔的容量减少,导致肺的扩张受到抑制,心肺功能均受影响，另外胸壁外观畸形让病人有自卑感，产生心理压力,严重影响其身心健康。先天性漏斗胸胸腔镜下矫治术不需做骨切除,具有切口小、创伤小、出血少、术后恢复快等优点,不仅畸形得到矫正,而且外观好,可有效改善心肺功能。胸腔镜的应用能直视胸腔，有效防止胸膜、心包的不必要损伤,减少并发症的发生，缩短住院时间。胸腔镜下漏斗胸矫形手术的成功率与术后观察及护理紧密相连，因此术后加强护理至关重要。
1 临床资料
1.1 一般资料 22例漏斗胸病人中,男20例,女2例;年龄5岁～23岁，平均13.9岁;平均住院时间13 d;术前检查包括胸部X线、胸部CT、测量漏斗指数(受压指数在0.20～0.40)以及充分评估心肺受压、畸形程度及胸骨扭曲、肋软骨骨化情况等，其中16例心电图为1项或多项异常(窦性心律不齐8例、窦性心动过缓2例、窦性心动过速2例、右束支传导阻滞2例、T波改变2例、P波高尖2例、左心房负荷大2例。超声心动图异常4例,其中三尖瓣轻度反流3例,主动脉扩张1例。本组病人均在全身麻醉胸腔镜下行漏斗胸矫治术。
1.2 手术方法 均采用气管插管全身麻醉，取仰卧位,双上肢外展位,调整钢板的弯曲度,用折弯器将其折弯成弓状,弧度与预设抬举高度一致。消毒铺巾后在两侧胸壁腋前和腋后线之间第3肋、第4肋间做一个长2.0 cm～2.5 cm横切口,肌下游离至对侧凹陷边缘。于右侧切口肋间建立人工气胸,置入胸腔镜。在胸腔镜直视下,从右侧切口将引导器由右侧凹陷边缘第3肋、第4肋间刺入胸腔,缓慢向前通过胸骨下陷处,于胸膜内或外经胸骨后穿通一隧道,在胸骨后越过纵隔,至对侧切口穿出。将弓形钢板用绳连到引导器上,引导钢板凸面朝后拖过胸骨后方,带到右侧。用翻转器将钢板翻转180°，使钢板弓背向上,将胸骨和前胸壁撑起呈期望外形。钢板左右端安上固定器,使局部成T形,尼龙线将固定器缝合固定在肌肉筋膜和肋骨骨膜上,缝合肌层及皮肤,右胸腔置胸管引流。
2 护理
2.1 心理护理 漏斗胸病人常由于体型改变影响美观导致自卑、内向[2]。应根据不同的年龄段有针对性地进行沟通，大部分病人表示愿意接受治疗，但对此类手术的安全性及治疗效果存在顾虑，根据这一特点，应向病人及家属介绍胸腔镜下漏斗胸矫治手术方法、优越性、治疗效果等,并耐心回答他们提出的问题。介绍手术成功的病例或请病人及家属观看术后治疗效果理想的照片或录像,消除病人及家属不必要的顾虑,树立其战胜疾病的信心,以良好的心态接受治疗。
2.2 术前护理 术前应了解心肺功能，检查并测量漏斗指数。评估病人的营养状况，指导病人进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，必要时给予营养支持。指导病人练习床上大小便,防止术后由于卧床不习惯在床上大小便而引起排便、排尿困难。指导病人练习深呼吸、有效咳嗽,防止肺部感染、肺不张等并发症。对术前合并有肺部感染者应严格抗感染治疗。
2.3 术后护理
2.3.1 体位护理 正确的体位护理对防止钢板移位和变形具有重要临床意义。术后保持平卧，24 h内严禁翻身、侧卧，病人坐起时应双手扶住病人的肩及背部,保持胸背部挺直,不可牵拉病人双上肢,以免影响钢板固定。3 d后下床活动并逐渐增加活动量。出院后嘱病人睡眠时尽量保持平卧位;术后1个月内背部保持挺直,两月内不弯腰搬重物,3个月内严禁剧烈运动以防支撑架移位;术后2年～3年后胸壁足以支撑胸骨时可去除置入物。
2.3.2 加强呼吸道护理 及时清除呼吸道分泌物,予雾化吸入稀释痰液，鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸,必要时给予吸痰。
2.3.3 胸腔引流管的护理 术后应确保引流通畅并密切观察出血情况。1 h挤压引流管1次，观察水柱波动和气体、液体引出情况及是否伴有皮下气肿等。准确记录引流量、性质、颜色，观察是否合并有胸腔内活动性出血并及时作出处理。一般在术后24 h～48 h内，每天引流量<50 mL可考虑拔管。拔管后仍要继续观察呼吸、切口渗液等情况。
2.3.4 疼痛护理 由于支架局部刺激而引起的,因此药物止痛方面适当放宽指标。本组15例病人术后均伴有伤口疼痛难忍现象，予舒敏0.05 g～0.10 g肌肉注射或用凯纷50 mg加生理盐水100 mL静脉输注，疼痛得以缓解。早期如应用静脉泵止痛,可取得较满意的止痛效果。除了早期药物减痛治疗外,还可采用包括行为方法、物理方法和情感支持方法等非药物方法。术后出现疼痛不但会限制病人早期活动，影响病人的康复，还应警惕引发获得性脊柱侧弯。本组病例虽无合并此类并发症，但术后出现疼痛例数足以说明在这方面未引起足够的重视。
2.3.5 术后并发症观察及预防 气胸及皮下气肿：胸腔镜手术皮下气肿的发生率为0.5% ～7.0%[3]。由于多数是儿童，胸壁较薄,加上哭闹易引起伤口漏气所致，因此术后需确保胸腔闭式引流通畅,拔管时也注意用油纱和厚棉垫加盖防止漏气。本组有4例术后并发气胸，胸部X线片示肺压缩15%～45%，结合临床症状，必要时予穿刺抽气。 获得性脊柱侧弯：主要是术后疼痛未引起足够重视，如病人术后伤口剧烈疼痛，应及时给予药物减痛处理。矫形板旋转和移位：据报道，术后矫形板旋转和移位可高达9.2%,固定方法可直接关系到术后的矫形效果[4]。定支撑矫形板的方法采用双侧添加固定片，有1例(占4%)发生矫形板移位，发生在术后2个多月，通过腔镜下钢板固定术重新固定后，病人恢复良好并出院。
2.3.6 康复锻炼 为使术后胸壁畸形矫正良好,鼓励病人术后第3天下床活动,行走时保持直立姿势、挺胸;出院后仍坚持扩胸运动;3个月内避免剧烈运动,3个月后可适当做体育锻炼[5]。
3 讨论
小儿漏斗胸是常见的胸壁畸形,症状轻者无特殊不适,重者影响心肺功能,甚至导致心理障碍[2，6]。胸腔镜下漏斗胸矫治技术上的创新，克服了传统开胸手术的一些缺陷，是传统手术途径的重要补充，具有创伤小、手术时间短、恢复快且能保持胸廊的完整性和稳定性,增强了美容的效果等特点。据文献报道，胸腔镜下漏斗胸矫治术的最佳年龄为6岁～12岁[7]，由于年龄小,肋骨弹性较好,手术易操作,且能获得理想的效果，但在临床实践中大龄病人延长术后支撑时间,胸廓塑形仍能达到理想的效果。对广泛对称的漏斗胸,尤其是合并扁平胸的病人进行胸腔镜下漏斗胸矫形效果最为理想。为了保证手术疗效，减少术后并发症的发生，护理上应充分做好术前评估，术后加强病情观察，保持引流通畅，合理止痛和正确指导康复锻炼等是体现手术优越性的关键。胸廓塑形2年后得以稳定可拔除钢板，其远期效果有待进一步观察，但定期复查、做好出院后指导工作,可减少手术后远期并发症[8]。
【参考文献】
[1] 李正元.实用小儿外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:351356.
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[3] 徐乐天.现代胸外科学[M].北京:科学出版社,2004： 701.
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[5] 李红,喻娇花.Nuss技术治疗小儿漏斗胸的护理[J].护理研究,2006,20(2B):428429.
[6] 蔡莉.漏斗胸患儿Nuss手术前父母心理状况及应对方式调查[J].护理研究,2008,22(12B):32223223.
[7] Nuss D,Kelly RE,Croitoru DP,et al.A 10year review of aminimally invasive technique for the correction of pectus excavatum[J].J Pediar Surg,1998,33(4):545552.
[8] 吴小婷,项云.漏斗胸矫形术后的护理体会[J].医学理论与实践,2005,18(11):1345.
