【关键词】 婴儿，早产; 护理方法学研究; 婴儿，出生时低体重/护理; 输注，静脉内/护理
随着新生儿重症监护病房技术的发展，极低体重儿的抢救成功率逐渐上升，存活比例也不断上升。一方面，这类早产儿免疫力低下，各器官发育不成熟，自稳能力差，吸吮吞咽困难，经口喂养不能满足其热卡需要，故静脉营养支持对早产极低体重儿极为重要，直接影响患儿康复和预后[1];另一方面，早产儿的血管细小，隐匿，给静脉穿刺带来了很大困难[2]，且对输液的不适反应不能及时感觉，易被医护人员疏忽，这对医护人员的主观能动性提出了更高的要求。本科从200701/12共收治极低体重儿175例，占当年新生儿重症监护病房总患儿人数的1.75%，为帮助他们渡过营养难关，笔者在临床静脉留置操作中不断改进方法和维护，现将经验总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 200701/12浙江大学医学院附属妇产科医院新生儿科极低体重儿共175例，其中男94例，女81例;平均体质量(1 256.5±139.3)g;平均孕周(30.3±2.2)周。175例患儿因各种原因未能作外周静脉植入中心静脉导管(peripherauy inserted centralcatheter,PICC)。
1.2 诊断标准 极低体重儿的诊断标准参照第3版《实用新生儿学》[3]。
1.3 纳入标准 (1)出生体质量1 000～1 499 g，妊娠期大多在32周以下;(2)家长签署知情同意书。
1.4 排除标准 PICC置管者。
1.5 护理方法
1.5.1 静脉留置的改良
1.5.1.1 置管方式的改变 拇指指腹推管法：常规静脉穿刺消毒，必要时备皮，操作前松动外套管(以便顺利送套管和拔针芯)，将套管与针芯分离0.1 cm左右，并将Y型分支转到针翼侧，操作者左手拇指固定并绷紧穿刺点远端皮肤使静脉固定，右手持针翼及Y型分支顶端进针，见回血后，用拇指指腹推Y型分支使套管至血管内0.2～0.3 cm,拔出针芯，固定留置针。
1.5.1.2 有效固定留置针 穿刺成功后，用清洁的小袜子或纱布对手和留置针加以包裹。
1.5.1.3 关注疼痛 穿刺时做好安抚工作，可在患儿口中放置糖棉签或浸泡过糖水的安慰奶嘴。
1.5.2 静脉留置的维护
1.5.2.1 合理使用静脉 有意识保护静脉，原则上从小静脉到大静脉，从肢体远端到近端。
1.5.2.2 警惕压脉带现象 科室细则中规定，静脉留置输液不能与系有腕带的手或足在同一部位，每班做好交接班工作。
1.5.2.3 药物护理 加药时速度易缓慢，选用的注射器应≥5 mL。在留置额头静脉时，针管置入血管顶端或血管分叉时略往后退0.1～0.2 cm[4]。
1.5.2.4 皮肤护理 拔除四肢留置针后，建议用数个无菌棉球环行包绕穿刺点的肢体一圈，再用3M纸胶缠绕一圈，3M纸胶的松紧度要适中。
1.5.2.5 渗漏的判断 在护理中要勤巡视，勤观察，经常对比，触摸两侧范围的质感，发现渗漏及时拔针。
1.6 观察指标 静脉一次性穿刺成功率(与前年比较);静脉外渗率(与前年比较);有无静脉炎和皮肤破损(纸胶撕除引起)发生;有无出现局部组织坏死等严重并发症。
2 结果
2.1 护理结果 一年来，通过总结以上护理措施，静脉一次性穿刺成功率由原来的62%提高到85%，治疗过程中无一例发生静脉炎，亦无发生纸胶撕除引起的皮肤破损，静脉外渗率由原来的29%降至14%，且无出现局部组织坏死等严重并发症。
2.2 预后与转归 175例患儿中康复出院108例(61.7%)，自动出院18例(10.3%)，转院36例(20.6%)，放弃并死亡13例(7.4%)。
3 讨论
拇指指腹退管其优点在于无需更换拇指手势，拇指指腹与留置针Y型分支接触面积大，阻力小，能顺势推动将套管送入血管内，不易刺破血管，提高了静脉一次性穿刺成功率[5]。极低体重儿输液时间长，反复遭受穿刺的疼痛刺激，其应激调控系统则会发生改变，并严重影响脑的发育[6]，可引起痛觉改变、慢性疼痛综合征和躯体不适，并有可能导致儿童期注意力不集中、学习困难等行为功能障碍[7]。所以，通过甜味刺激和口腔触觉受体提高疼痛阈值，产生镇痛效果，有效缓解侵入性操作引起的疼痛哭闹，使患儿感到温暖和安全[8]，患儿的配合相应地提高了静脉穿刺成功率。极低体重儿无自控能力，随意活动明显，烦躁哭吵时可将头皮留置针拔出，或者是关节部位摩擦易造成四肢留置针移位脱出。有效地固定好留置针，可延长留置时间，相应地减少了静脉穿刺频率。早产儿治疗疗程长，抗感染过程中往往每12 h或每8 h用药，因此静脉穿刺频率高，为了使治疗顺利进行，各条静脉交替使用，使受损的血管有足够的修复时间。
早产儿一般于生后2～3周逐渐恢复至出生体质量，如无感染或酸中毒等其他原因，在恢复出生体质量后，每日以10～30 g增长[9]，手臂或足亦随着体质量增长而变粗。另外，极低体重儿住院时间长，腕带使用时间一长后，易发硬、变窄，导致静脉通路不畅，造成局部肢体肿胀。本文中曾发生2例，腕带出现压脉带现象，所幸及时发现，未发生意外事故。
极低体重儿头皮下脂肪少，血管虽然显露清楚，但大多数为毛细血管，表浅细小，血管外观小于留置针;四肢血管管腔细小、窄，所以在套管针留置周围静脉过程中，针尖软管部分紧贴血管内壁，易刺激管壁，加上血流速度慢，在推注药物频繁或用力过快，产生一定冲击力，易引起局部皮肤发白。完善药物护理，可大大减少针管对局部的刺激，减少静脉炎的发生率。
极低体重儿过早离开母亲体内，故呈低γ球蛋白血症，加上皮肤不成熟性，角质层薄，皮下脂肪少，对阻止病原入侵十分不利。极低体重儿头皮面积小，四肢臂围较细，可用无菌剪子将敷贴适当剪小，严禁贴敷贴时将整个臂围包裹。拔除四肢留置针后，常规用无菌棉球压迫针眼再用3M纸胶包绕止血。现用数个棉球包绕肢体一周的做法可使以后在撕除3M纸胶时避免皮肤破损，防止张力性损伤。包绕太紧，造成循环障碍，包绕太松，静脉失血。
极低体重儿长期卧床，加上血浆蛋白低下易水肿，头部和双下肢明显，所以不易区分液体渗漏和体位性水肿。极低体重儿各个系统发育不成熟，生活能力弱，故24 h维持静脉通路尤为重要;同时作为服务对象，他们是一类特殊的群体，外界各种不良因素都会影响他们的生存及生活质量，因此静脉支持在早期显得尤为重要。笔者通过对各种相关因素进行分析，总结预防措施，对静脉留置的方法不断进行改良，并重视静脉通路的维护，为极低体重儿持续输入静脉营养液开辟了一条方便、安全、有效的通路，同时避免了静脉炎和组织坏死，减少了静脉穿刺的次数，提高了护理质量，值得临床推广使用。
【参考文献】
[1] 杨辅直，钟汝玲，李伟生.高危新生儿静脉和肠道营养的时机探讨[J].临床儿科杂志，2001，19(6)：375376.
[2] 谭启明，窦月玲.新生儿静脉输液外渗引起水泡原因分析与预防[J].护士进修杂志，2001，16(8)：637638.
[3] 金汉珍，黄德珉，官希吉，等.实用新生儿学[M].3版.北京:人民卫生出版社，2003:192.
[4] 王瑞英，金姚珍.PDCA循环管理在防止新生儿皮肤损伤中的应用[J].中国实用护理杂志，2005，21(2)：1718.
[5] 刘丹，金姚珍.新生儿静脉留置针两种送套管手法的比较[J].护理与康复，2007，6(12)：831832.
[6] Mitchell A,Boss BJ.Adverse effects of pain on the nervous systems of newborns and young children:a review of the literature[J].J Neurosci Nurs，2002,34(5):228236.
[7] Grunaur RE.Longterm consequences of pain in human neonates[A].In:Anand KJS,Stevens BJ,McGrath PJ.Pain in neonates:pain and research clinical management[M].2nd ed.Amsterdam:Elsevier,2000:5576.
[8] 黄东明，杨华姿，高建慧，等.非营养性吸吮对早产儿呼吸、心率和血氧饱和度的影响[J].新生儿科杂志，2004，19(3)：129131.
[9] 吴圣楣，陈惠金，朱建幸，等.新生儿医学[M].上海科学技术出版社，2006：151159.
