摘 要：
关键词：骨瓣移植；股骨颈骨折；护理
股骨颈骨折是老年人常见病，随着现代化工具的运用，交通事故及意外事件的增多，本病的发生率越来越高，而且趋向年轻化。由于年轻人骨骼最为致密，造成骨折的暴力必然很大，因此损伤更为严重。年轻人股骨颈骨折有以下特点：①骨密度正常；②创伤机制多为高能量暴力；③骨折不愈合率及股骨头缺血坏死率均高于老年人股骨颈骨折；④股骨头缺血坏死改变后多伴有明显症状；⑤人工关节置换效果不佳。股骨颈骨折后股骨头是否成活取决于两个因素：①残留的血供系统是否足够营养股骨头；②能否在股骨头晚期塌陷之前重建股骨头血供[1]。老年患股骨颈骨折者可行假体置换手术治疗，对青壮年患者则不宜，治疗较困难。旋髂深动脉是髂骨主要供血来源之一。带旋髂深血管蒂的髂骨瓣局部转移可用于修复股骨上段骨缺损、股骨颈骨折不连接、股骨头缺血性坏死等[2]。由于旋髂深血管的口径较粗，解剖恒定，血管解剖较容易，以旋髂深血管为蒂，髂骨瓣移植修复股骨颈骨折，不需吻合血管，方法简单安全。陕西省凤翔县医院骨科自2005年以来采用带旋髂深血管髂骨移植空心加压螺钉内固定治疗青壮年股骨颈骨折得到较好效果。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组9例，其中男5例，女4例，年龄36～49岁，平均42.1岁。按解剖部位分：头下型2例，经颈型5例，基底型2例。骨折均愈合，愈合时间为3～6个月；按Hams评分标准，优6例，良2例，可1例，差0例，优良率为88.8%，无断钉及螺钉松动者。认为旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨空心加压螺钉内固定是治疗青壮年股骨颈骨折的有效方法之一。
2 术前护理
2.1 心理护理：由于意外受伤、住院后环境陌生、担心手术能否成功、怕导致日后残疾形成，患者表现为紧张、恐惧、忧虑、焦急。护理人员应从入院开始全面了解患者的情况、做好入院宣教，适时地满足患者的需要，介绍手术的操作方法、如何配合麻醉、术后可能出现的并发症和预防方法。使患者及家属对手术有所了解，减轻手术前的恐惧及紧张情绪，保持或形成他们的乐观情绪，增强战胜疾病的信心，缓解心理压力积极配合治疗。从而达到缩短病程，促进康复的目的。
2.2 术前准备：做好各项术前检查工作、药物过敏试验、训练床上使用便器、严格备皮、患者清洁、必要时备血。术前12小时禁食，6小时禁饮，并准备一只矫形鞋。
3 术后护理
严密观察患者全身情况及生命体征变化，手术后去枕平卧6 h头偏向一侧，禁食6 h后鼓励患者早期进食易消化食物。3 d后进高钙、高维生素、高蛋白、高热量饮食。多食富含纤维类食物及蔬菜，使植入的髂骨瓣组织得到充分的营养。
因血管蒂穿过腹股沟区的皮下肌肉隧道而达股骨颈前方，应避免用手或物压迫腹股沟区。保持患肢轻度屈髋，两大腿间放一软枕，穿矫形鞋外展20°～30°中立位制动防外旋内收，注意患肢血液循环、足趾有无麻木、皮肤紫绀、切口渗血及切口引流情况。妥善固定引流管及引流袋，引流袋位置不可高于切口。防止引流管受压、扭曲、脱出，保持引流管通畅。准确记录引流液的色泽、性状及引流量，及时处理保持在做各种操作和治疗时，将整个关节托起，不可单纯牵拉抬动患肢。为患者放置便器时切忌抬臀过高，防止脱臼。女患者常规留置导尿管5～7 d。
术后2～3 d后可拔管。注意因疼痛引发紧张、焦虑，易导致机体发生生理变化而诱发血管痉挛，影响移植骨瓣血供，应适当镇痛。护理中与患者多沟通，多倾听，给患者以安全感，充分发挥心理镇痛的作用[3]。带血管蒂的骨膜移植术后，无法观察血液供应情况，故预防性用药尤为重要。例如解痉抗凝药物的应用，可扩张血管，防止血管痉挛及血栓形成。最大限度消除影响血液供应的不利因素，保证手术成功。
4 并发症的预防
4.1 预防压疮：保持床铺平整、干燥、清洁无渣屑。做50 cm×50 cm两个厚棉垫，每2小时交替垫在骶尾部，勤用温水擦浴，并用50%乙醇按摩骶尾部，以促进局部血液循环，保持臀部干燥涂搽爽身粉。患者大便时，由2名护士协助进行，一名摆放便器，必要时在便盆边缘上垫以软纸或布垫；另一名抬高患肢及臀部，动作应轻稳，防止擦伤皮肤，并保证术后髋关节正确位置。改善局部营养状况，还应增加患者全身营养，增强抵抗力，预防压疮的发生。
4.2 防止坠积性肺炎：鼓励患者加强主动和被动活动，鼓励咳嗽和深呼吸，注意排痰，做深呼吸运动，增加肺活量。选择带拉环的功能床，指导患者双手拉吊环，将上身抬起，轻轻叩击背部，助于痰液咯出。保持病室适宜的温、湿度，防止肺部感染。
4.3 预防泌尿系统感染：督促患者多饮水，保持会阴部清洁卫生。对安放尿管者，注意无菌操作，防止泌尿系感染。术后应尽早拔除尿管。留置导尿期间每天用碘伏棉球消毒尿道口2次。翻身时保持尿管处于低位，防止逆行感染及尿液污染伤口。
4.4 预防下肢深静脉血栓形成：术后可小剂量阿司匹林口服，加强抗凝作用。早期鼓励患者适当的运动踝关节及足趾，做股四头肌等长收缩锻炼，促进患肢血液循环，预防下肢深静脉血栓形成及维持肌肉张力。避免在下肢同一静脉反复穿刺。
5 功能锻炼
术后生命体征平稳即可教会患者行肌肉收缩训练，先做健侧练习，再移向患侧。促进静脉回流，减轻水肿，以可耐受为度。疼痛缓解后协助患者进行小范围髋、膝、踝关节屈伸。2 d后协助患者下肢直蹬或纵行叩击，防止卧床而引起的骨质废用性萎缩。8～14 d时仰卧位屈髋屈伸运动，侧卧位外展运动，一手托患者臀部，一手托膝部，将患肢与躯体同时转入侧卧[4]。术后4周进行半卧位及坐位练习，8周后持双拐下床。教会患者正确的下床方法，将身体先移至健侧床边，让健侧先离开病床，由他人协助抬起上身及患肢离床，然后再扶拐站起来。进行患肢免负重锻炼时，先让患者在床边站立数分钟适应后再迈步，以免发生体位性虚脱。
6 结果
本组9例患者住院时间18～26 d，住院期间无并发症发生，康复出院。术后随访6个月，术后3个月内每半个月访视1次。骨折均愈合，无股骨头坏死发生，髋关节活动好，无髋内外翻畸形，气候变化时偶有关节疼痛。
7 出院指导
出院后增加髋关节与膝关节的运动，动作要轻，幅度不宜大，避免引起明显疼痛。术后第2个月可进行双小腿下垂的坐姿练习。术后第3～4个月逐步增加下肢内收，外展的主动运动，并行股四头肌的抗阻力练习。不坐低蹬、不患侧卧、不下蹲、不盘腿，定期复查X线。如发现股骨头变形、塌陷及骨密度增大等现象，推迟肢体负重时间，行局部按摩理疗，以免股骨头坏死发生。
8 参考文献
[1] 荣国威,王承武.骨折[M].北京:人民卫生出版社,2004:891.
[2] 杜 克,王守志.骨科护理学[M].北京:人民卫生出版社,1995:424.
[3] 周海英.骨膜瓣移植治疗青壮年股骨颈骨折患者的康复护理[J].中国误诊学杂志,2006,2(1):145.
[4] 于长隆.常见运动创伤的护理和康复[M].北京:北京大学医学出版社,2006:134.
