摘 要：目的：探讨脊柱手术后脑脊液漏脑脊液漏辅助治疗方法。方法：回顾性分析8例脊柱术后脑脊液病例，通过加强营养支持、加强对引流管的观察，根据不同情况采取抬高引流袋的位置，定时夹闭和开放引流管的方法，进行干预处理。结果：7例经过上述处理后3～10 d脑脊液漏停止，1例术中硬膜囊撕裂较大，修复较困难，术后14 d，引流量仍然达到200 ml以上，试夹管24 h，无不适，无渗漏，果断拔管，加压包扎，顺利治愈。结论：脊柱手术继发硬脊膜损伤，除了术中及时尽可能修补外，术后营养支持，加强引流管观察与护理，根据不同情况，主动进行干预，可以促进脑脊液漏治愈。
关键词：脊柱手术；脑脊液漏；引流管
脑脊液漏作为脊柱手术常见并发症，临床护理中可以发现患者主述头痛头昏，严重时恶心，呕吐，口渴，切口引流管引流液增多，颜色淡红色或者就是无色透明，如果不能有效处理，患者会发生精神萎靡，全身衰竭，切口裂开，切口感染继发中枢感染而危及生命。2008年3月～2011年3月共开展脊柱后路手术332例，其中术后并发脑脊液漏8例，发生率为2.1%。在加强营养支持、抗感染治疗的同时，通过加强对切口引流管的观察和适当的干预处理，使脑脊液漏得到控制并逐步治愈。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取脊柱手术病例332例，8例术后并发脑脊液漏，发生率约为2.1%，男3例，女5例，年龄38～61岁，均为后路手术，其中脊柱骨折脱位手术4例，腰椎滑脱手术2例，腰椎间盘突出手术1例，后纵韧带骨化伴胸椎管狭窄症手术1例。与手术医生沟通了解：6例术中发现并进行处理，2例未能发现。这8例患者术后常规放置切口引流管，发现时间：术后第1～3天，主要症状，头痛，头昏，严重时恶心，呕吐。引流袋内引流液增多，颜色浅淡，将引流液滴到纱布上若血迹周围出现红色圆晕即证实为脑脊液漏[1]。
1.2 护理措施：①患者一旦出现脑脊液漏后，多少会出现一些恐慌情绪，再加上需采取被动体位，因此患者会感觉到较痛苦，医护人员应该给予患者足够的关心及体贴，耐心向患者说明外漏的脑脊液与血浆是类似的，少量的外漏并不会对今后的生活造成影响，要让患者认识到只要积极配合治疗，是完全可以治愈的；②嘱咐患者卧床休息，并根据患者手术的具体部位进行体位安置的合理指导，一般宜改头低足高位，这样可以使漏口缩小和背后肌群的放松，从而保证颅内压力不致过低，同时减少硬膜囊漏口压力。当患者脑脊液漏停止后，应保持体位48小时，这样可以避免因硬脊膜压力的变大而再次发生脑脊液漏现象；③调整引流袋位置，将引流袋置于床面上10 cm的位置，改负压引流为正压引流。减小硬膜囊内外侧压力差，减少引流量，防止颅内压进一步减低。同时，患者的引流袋一定要每天进行更换，避免出现引流液的反流而引发患者的逆行感染；④间断开放引流管，开始时4～6 h开放一次，每次开放时间10～30 min，如果引流量大患者立刻出现低颅压症状提前夹管。如果引流量逐渐减少，逐步延长夹管时间；⑤严格遵循无菌操作原则，一定要确保引流管的通畅，避免出现引流管扭曲、折叠，并严密观测患者引流管内液体的色、量和性状。并详细记录每次开放引流管的时间，准确记录引流液的量和性状，和患者的身体反应；⑥每天检查一次脑脊液常规、生化分析，脑脊液细菌培养家药物敏感试验，防止继发感染；⑦使用能够通过血脑屏障的有效抗生素预防感染；⑧加强营养支持，鼓励患者进食、均衡营养，补充蛋白，促进漏口愈合；⑨预防和控制呼吸道感染防止患者咳嗽、润肠通便、防止便秘，放置颅内压骤然增高、影响漏口愈合；⑩拔管指针，引流管完全开放48 h引流量小于50 ml，患者无不适主诉。且切口无红肿，无波动感[2]。
2 结果
8例术中的7例术后脑脊液漏病例通过上述处理后颅内压减低症状得到有效控制，精神好转，脑脊液引流量逐步减少，最短3 d，最长10 d脑脊液漏停止，开放引流观察24 h都能顺利拔管。1例为后纵韧带骨化胸椎管狭窄症手术患者，腹侧硬膜囊损伤，破口较大，无法修补，予以沾上自体血凝块的明胶海绵封堵、术后14 d，每天引流量仍然在200 ml以上、试完全夹管48 h、患者无切口胀痛不适，管周围无明显渗漏、皮下无积液、考虑术中已对肌层、筋膜层皮下层严密缝合。此时已经坚强愈合、果断拔管、加压包扎、腰围压迫，观察5 d无不适、切口无异常、顺利出院。无切口裂开，无中枢感染病例发生。
3 讨论
脑脊液漏发生机理：术前外伤业已存在或者术中操作损伤硬膜囊，术中未能及时修补或者修补不完善，由于正常脑脊液压力为70～200 mm H2O（1 mm H2O=0.0098 kPa），囊内外存在巨大压力差，脑脊液就会沿着硬膜囊破口源源不断留到囊外蓄积，形成一个脑脊液湖，随着压力进一步增高沿切口穿出形成开放性脑脊液漏，由于脑脊液有很强的腐蚀性，一旦开放，难以愈合，久之必定继发感染甚至中枢感染而危及生命。经典治疗方：改变体位，头低足高。使用抑制脑脊液生成药物如醋氮酰胺，蛛网膜下腔置管引流减少脑脊液流出、再手术硬脊膜修补，周围肌瓣填塞等增加创伤而且疗效不可靠[3]。
我们通过抬高引流袋位置，间断夹管，可控制的增加囊外周围压力，减少囊内脑脊液的流出，减轻低颅压的症状，有利于硬脊膜破口的修复。而硬膜囊的破口就像一个单向活瓣，囊外的压力会逐步增高，定时开放引流管使这种压力得到及时宣泄，既保护了切口，又不至于脑脊液丢失太多，引起低颅压症状和电解质紊乱[4]。
脑脊液引流期间，需要注意的问题是防止感染，促进漏口愈合。一方面鼓励患者加强营养，增强自身抵抗力，同时使用能够通过血脑屏障的有效抗生素预防感染，另一方面加强引流管和引流袋的护理观察、及时更换引流袋，记录引流液的量和性状、每天检查脑脊液常规、生化分析，和细菌培养加药物敏感试验。一般来说，脑脊液漏期间，脑脊液中含有抗体，对引流管有冲刷自净作用，只要坚持无菌操作原则，加强观察护理，很少发生引流管感染。一旦发现脑脊液量骤然增多，并浑浊，患者头痛，发热，结合脑脊液的有关检查结果，提示继发感染，及时汇报医生。
在脑脊液漏治疗期间，积极预防和控制呼吸道感染，防止患者咳嗽，使用软化大便的药物，防止便秘，任何引起颅内压骤然增高的动作对于漏口的愈合都会带来不利影响。
拔管指针：排除引流管堵塞因素，脑脊液漏停止，完全开放引流24 h观察引流量小于50 ml，可以拔管[5-6]。对于经过此种方法处理2周以上，脑脊液漏仍然没有停止，每天引流量仍然达到200 ml以上病例，尝试完全夹管48 h，严密观察患者感受，伤口情况，与医生沟通，如果术中对切口已经做了有针对性的处理。48 h观察，患者无切口胀痛不适，管周围无明显渗漏、皮下无积液、考虑术中已对肌层、筋膜层皮下层严密缝合。此时已经坚强愈合、可以拔管，拔管后在留院观察5 d，方视为治愈。
4 参考文献
[1] 于 从,方 晶,郭伟承,等.脊柱手术后脑脊液漏的治疗与护理干预[J].现代护理,2006,6(6):66.
[2] 王恒龙,朱 剑,王志刚,等.胸腰椎后路手术并发脑脊液漏的防治[J].中国药物与临床,2011,6(1):11.
[3] 刘 鹏,曾肖宾,柳 峰,等.脊柱手术中硬膜囊损伤级术后脑脊液漏的处理[J].中骨修复重建外科杂志,2008,22(6):715.
[4] 程增银,马文海,崔建平,等.延长引流时间并间断夹闭引流管治疗脊柱术后脑脊液漏疗效观察[J].中国脊柱脊髓杂志,2011,20(12):985.
[5] 谭 健,李平元,苏小桃,等.胸腰椎后路手术并发脑脊液漏的防治[J].实用临床医学,2010,11(1):2.
[6] 陈继良,王 旭,胡杨华,等.腰椎后路手术硬脊膜损伤和脑脊液漏的防治[J].吉林医学,2012,33(8):1588.