[摘要]目的：介绍皮肤软组织扩张术应用方法的改进及可行性。方法：自2005年1月，临床应用皮肤软组织扩张术35例患者，使用89个扩张器，采用双微小切口、注射壶外置并美皮康吸收性敷贴固定、配置合适注射液、阈值法结合心理暗示减轻疼痛等改进方法，同时采用早期注水，最早为术后第4天开始，21例患者行超量注水。结果：本组89个扩张器中，发生并发症4个，发生率为4.5%，其中术后扩张区出血1个，扩张器破裂渗水1个，剪破导管1个，切口小部分裂开1个，无扩张器外露、导管阻塞、扩张区及切口感染等发生；注水后疼痛感觉较轻，所有病例均达到预期效果。结论：皮肤软组织扩张术中采用双微小切口、注射壶外置、美皮康吸收性敷贴固定、注入合适扩张液、阈值法结合心理暗示法，可以降低并发症发生率，缩短疗程，效果满意。
[关键词]皮肤软组织扩张术；小切口；改进；疼痛
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）09-1479-03
皮肤软组织扩张术临床应用日趋广泛，已成为修复瘢痕性秃发、皮肤缺损创面以及体表器官再造的主要治疗手段。但是，迄今为止，其并发症的控制仍是重点研究的课题，目前较常见的有扩张器外露、血肿、感染、注水疼痛等[1]。笔者针对这些并发症在应用方法上做了改进，包括双微小切口的应用、注射壶外置并美皮康吸收性敷贴固定、选择合适注射液、采用阈值法[2]配合心理暗示减轻疼痛等，自2005年1月起临床应用35例患者，共89个扩张部位，取得良好效果。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组35例患者，男18例，女17例，年龄6～50岁，平均25.5岁。其中烧伤后瘢痕27例，黑色素痣3例，血管瘤3例，纹身2例。皮肤缺损面积： 10cm×7cm～24cm×11cm。共埋置扩张器89个，包括头部48个，面部15个，颈部15个，躯干5个，四肢6个；其中置入1个3例，同时置入2个13例，3个16例，4个3例。 扩张器容量50～400ml，扩张时间20～65天。
1.2 治疗方法：手术采用局部浸润麻醉或全麻，在正常皮肤距修复区边缘约0.3cm处做两处微小切口，长度均不超过2cm，两切口间隔距离视扩张区大小而定，以不影响后期手术效果为宜，在皮下打通，一个切口用做组织剪剥离，另一切口置入冷光源拉钩，直视下操作，形成间隙后，扩张器内气体抽出成真空状态，置入腔隙，一个切口放负压引流管，注射壶及导管自另一切口引出，外置导管的长度宜在2～3cm，分层缝合。术区消毒、拭干后，切口用手术敷帖保护，取一合适规格的有边型美皮康吸收性敷料（瑞典墨尼克医用商品公司生产）覆盖导管口及外露导管段，边缘应超出导管口边缘1cm以上，注射壶可置于敷帖外或背膜边缘下，方便注水。观察敷料情况，若导管口渗液多、敷贴受潮或松动移位，应及时更换。
切口愈合后开始注水，最早术后第4天即开始注水，注水时间平均28天。扩张液选用赛德恩液体敷料或百克瑞复合溶菌酶消毒剂等，加用利多卡因20ml、地塞米松10mg，2～3天注射1次，每次注水量约为扩张器容积10%～30%，有21例超量注水，注水量最多达扩张器额定容量的140%。为缓解扩张时造成的疼痛、头晕、呕吐等不适，可采用阈值法配合心理暗示，辅以止痛、止吐药等对症治疗，扩张结束后，行Ⅱ期手术取出扩张器，切除病灶，扩张区皮瓣转移修复创面。
2 结果
本组共置入89个扩张器，出现并发症4个，发生率为4.5%，其中1个扩张区术后活动性出血，急诊手术止血清除血肿，扩张器破裂渗水1个，经再次手术更换扩张器后完成治疗，1个扩张器换药时不慎剪破导管，每次注水后将导管返折封闭防止渗漏，另有1个部位切口皮肤长约1cm裂开，换药后痊愈。无扩张器外露、导管阻塞、扩张区及切口感染发生。 本组病例注水后疼痛感觉较轻，均可忍受，不影响日常生活，所有病例均达到预期效果。
3 讨论
皮肤软组织扩张术临床已应用30余年，由于其安全性高，疗效肯定，对解决皮肤软组织缺损作用较好，尤其是瘢痕性秃发，已公认是最理想的治疗措施。但是，皮肤软组织扩张术仍存在较高的并发症发生率，据报道达10%～40%[3]，鲁开化等[4]回顾20年埋置3 620个扩张器手术，并发症发生率为11.4%。如何减少并发症，缩短扩张时间、增加扩张效果，临床已经做了很多研究[5-6]，笔者针对目前存在的较常见的并发症，如扩张器外露、血肿、感染以及注水疼痛等，在治疗方法上做了以下几点改良。
3.1 双微小切口的应用：使用单个小切口可以有效减少切口处张力，提前注水，超量注水，不必担心切口裂开、愈合不良、扩张器外露等并发症发生[7]。但有存在不足，由于非直视下分离，要很熟悉局部解剖知识，操作动作必须精细，而且止血较困难。笔者采用两个微小切口，一个切口做手术剥离切口，另一切口用冷光源拉钩照明，交替使用，解决了以上问题，而且使引流管及扩张器导管分别从两个切口引出，提高了切口愈合率。本组使用27例，未出现一例扩张器外露。
3.2 注射壶外置及美皮康吸收性敷料的应用：本组病例导管及注射壶外置者有25例，其主要优点有：①可简化手术步骤，操作简单，损伤小；②可以防止注射壶翻转、回缩、移位，导管折叠，造成注水困难；③减轻穿刺皮肤引起的疼痛和恐惧感；④避免注射壶处皮肤张力过大导致局部坏死可能；⑤有利于引流积液和积血；⑥注水方便，可以防止因反复不准确穿刺导致渗漏，即使出现渗漏处理也较容易。但此种术式也存在不少问题，如扩张器腔穴与外界相通易造成感染，注水后常有血性液体自导管口流出污染切口，导管及注射壶在体外固定不良，影响患者日常生活[8]。笔者采用有边型美皮康敷料吸附渗出液，并固定保护导管及注射壶，效果满意。美皮康是属于吸收性软聚硅酮泡沫材料，有五层设计，可以快速大量吸收并储存渗液，而且透明性好，能随时观察下敷料渗湿情况，本组有15例初次注水时出现扩张囊腔内多量渗液自导管口流出，予吸净消毒后美皮康敷料固定，约5～6天更换一次即可；美皮康聚氨酯背膜能防止细菌、杂质侵入，起到保护作用，减少感染发生，本组无一例出现扩张区感染现象；同时背膜还具有防水功能，方便患者淋浴洗澡，其有边设计具有很好的自粘性，固定牢靠，不需要额外加固，给患者日常生活工作带来极大方便，尤其是小儿患者，不会出现不慎将导管抓脱的现象。
3.3选择合适的注射液：
硅胶扩张囊有类似半透膜作用，较高浓度的小分子药物在渗透压作用下能够通过扩张囊渗透到软组织中，起到止痛、抗感染、防粘连的作用。目前较常用的是注射用生理盐水，加入适量的利多卡因可有止痛作用，但笔者临床应用效果不明显。为了预防感染，曾采用小分子液体敷料作为注射液，如德赛恩、百克瑞等，这类物质具有很强的杀菌抑菌作用，无毒无刺激性，不易产生耐药性；同时加用地塞米松防止纤维包膜形成，本组应用31例，未出现感染，效果满意。
3.4 阈值法配合心理暗示缓解扩张疼痛：每次注水后，由于皮肤的急性扩张，被动牵拉、受压，引起患者剧痛、头晕、呕吐，一般持续12～24h，患者常彻夜难眠、难以忍受，甚至要求中断治疗，目前除了减少注水、延迟疗程外，仍没有较好的解决办法。笔者采用阈值法配合心理暗示法，即注水到患者开始出现疼痛，此时的量为疼痛阈值，继续加注10～15ml，患者疼痛加剧，停止注水后采用语言暗示，告诉患者要将注入的液体抽出，然后缓慢抽出少许液体，抽出量控制在0～5ml，边抽边对患者说：“抽出三分之一了”、“抽出一半”，“全部抽出了”，同时持续询问患者感觉，此时患者会说“好点了”、“不痛了”、“可以了”，即拔出针头。应用此法既可减轻患者疼痛不适感，又能获得最大注水量，本组应用28例，效果良好，无一例因疼痛影响日常生活，尤其对小儿患者，暗示疗法镇痛效果更显著。本方法类似安慰剂效应，要求医护人员要有足够的诚意和善意，才能被患者接受，同时操作时注意保密，不能使患者发觉“被欺骗了”，这样才能起到止痛效果。
通过以上改良方法，本组并发症发生率明显降低，扩张器外露的问题已能避免，皮下间隙血肿和感染机率较前明显减少，注水疼痛问题得到了较好地解决，使皮肤软组织扩张术日臻完善。
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[收稿日期]2012-05-28 [修回日期]2012-07-19
