[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）09-1510-03
1861年德国柏林大学的Von Langenbeck教授在前人的基础上，将松弛切口的位置放在腭大血管的外侧，把裂隙切口与松弛切口之间的硬腭粘骨膜翻起，使其成为前端与牙槽突相连，后端与软腭相连的两个双蒂粘骨膜瓣，最后将两个双蒂瓣和软腭在中线缝合，闭合腭部的全部裂隙。为了解除软硬腭交界处的张力，从钩突的外侧插进软腭，切断腭帆张肌和腭帆提肌。1924年， Ernst[1-2]为了便于将软腭的肌肉层缝合，在硬腭的后缘将腭腱膜（和鼻腔粘膜）横行剪断。于是经典的改良Langenbeck手术就此形成，并在临床上广泛应用。本研究正是基于以上背景，对2007年6月～2009年6月采用兰氏法修复的40例1～2岁不完全性腭裂患者，进行术后语音评估及临床分析。
l 资料和方法
1.1 临床资料：2007年6月～2009年6月在解放军第537医院口腔科实施腭裂修复术的不完全性腭裂患者40例（男17例，女23例），手术年龄均为1～2岁，患者来院复查时，年龄4.5～7岁。对照组40例（男22例，女18例），年龄4.1～7.2岁。
1.2纳入标准：①身体发育良好，除不完全性腭裂（唇裂）外，不伴有其他畸形；②手术时年龄1～2岁；③术式均为改良兰氏法，且仅接受一次手术，由同一位高年资的医生完成，术后未出现穿孔、裂开等并发症，均未行咽成形术；④智力状况良好，能配合检查；⑤近期无上呼吸道感染症状；⑥电子鼻咽镜及语音资料采集均由一人完成，排除人为因素对结果的干扰。
1.3排除标准：①唇腭裂综合征患者；②有明显的听力障碍；③未受过普通话教育，地方口音过重的患者；④术后穿孔和术后复裂者。
1.4改良兰氏法手术方法[1]：①沿裂隙边缘做一纵切口，将粘膜切开；②沿牙槽突内侧做一松弛切口，再将骨膜玻璃器自松弛切口插入，将硬腭粘骨膜完全掀起；③在松弛切口内扪出钩突，用凿将钩突截断，使在钩突上面滑行的腭帆张肌失去紧张软腭的能力；④用一弯剪自裂隙切口插至硬腭后缘，将附着在硬腭后缘的腭腱膜和鼻粘膜剪断，使软硬腭分离；⑤将两个粘骨膜瓣，前起裂隙的前端，向后至悬雍垂，分三层仔细缝合。
1.5评价方法：手术均用改良兰氏法（Langenbeck），手术时间30～40min，术中出血量5～30ml，术后复诊均能配合完成相关检测，且都在术后半年以上。复诊时检查腭部伤口恢复情况，软腭的活动度；语音检查过高鼻音与过低鼻音的程度，不良的语音习惯及舌习惯等，从而对40例腭裂患者作出总体评估。
1.5.1语音清晰度评价
1.5.1.1语音采集设备： VS-99计算机语音工作站组成：硬件：Dell Dimension5150电脑、奥卡SM-730-PA高级麦克风、马来西亚产Cretive Sound Blaster音响系统、录音卡座、采集卡，加密狗软件：VS-99计算机语言工作站（声纹仪）8000Hz，16位，单声道15KB/s，北京阳宸电子技术公司（3.0版）。
1.5.1.2评价字表及语音采集方法：语音功能评估依照华西医科大学普通话构音测量表。方法：在一间安静的房间内，由带读者按1字/5s的速度领读患者此表上的汉字并进行录音。由3名本科室医生集中听录音进行评判。每字按清晰度分成3个级别：一级：发音完全正常，无异常音质，记2分。二级：发音可以听懂，但存在明显鼻音，音质稍差者记1分。三级：发音难以听懂，存在声母丢失、异化等现象，鼻音过高者记0分。语音清晰度评分=100个字总分/2，3名评判人之平均值即为患者得分。以70分为界作为评价患者语音是否清晰的标准。
1.5.2频谱分析检查[3-5]：声谱分析中，共振峰的位置和强度[6-8]一直是研究的重点。频谱分析能较准确地识别不同元音[9]的共振峰。共振峰是频谱中能量集中的部分，反映声道的传输特性与共鸣特性。腭裂患者由于上腭裂隙改变了正常的声道共鸣和传输特性，因而共振峰会相应地产生变化。前3个共振峰对元音音色有质的规定性，研究起来比较有意义。
1.5.2.1病例与对照：实验组同实验一部分。对照组选择条件：能说普通话，无方言或不良说话习惯；无咬合紊乱、前牙无缺牙；无上感症状；能自愿配合检查；智力基本正常。
1.5.2.2实验步骤：①语音采集设备（同实验一）；②语音采集：地点：我科门诊语音录音室；要求：被测者正坐，口距麦克风12cm，试好音并调节电脑语音软件，要求音量适中；由语音师带读，按/a/，/o/，/e/，/i/，/u/，/ü/读两遍录音；③声音的编辑：用VS-99计算机语言工作站（声纹仪），打开软件，调整为8000Hz，16位，单声道频率，为每个音节存档，以便查找和分析；④资料的分析与处理：测量以上两组儿童前3个共振峰的峰值并用SPSS 14.0进行分析。
2 结果
2.1语音清晰度测评：其中语音不清（Impaired Articulation，IAr）7例，占17.5%；语音清晰（Normal Articulation，NAr）33例，占82.5%。
2.2频谱分析
2.2.1两组儿童发/i/音时，共振峰值及相互比较见表2～3。两组患儿F1值无统计学差异，F2、F3两组间有显著性差异。
2.2.2 异常共振峰的发现：40例正常儿童发/i/音时，频谱图中无异常共振峰表现，而不完全性腭裂术后患儿中，40例中有11例在1200～1600Hz出现异常共振峰。有的病例在发/a/、/o/、/e/时在低频区也有异常共振峰出现。
2.2.3 F2、F3的弱化和消失：在不完全性腭裂术后患儿中，很多病例在发/a/、/u/、/ü/时，F2、F3经常很弱或消失测不到，两者出现的频率无差异。
3 讨论
3.1语音清晰度：在评分中，笔者采用多人同时听取录音打分的方法，以便尽量减少人为因素造成的误差。根据国内外文献报道教学医院的统计[10-11]，语音清晰的占样本调查人数的比例在提肌重建术[12]能达到89%，反向双Z成形法能达到90%，而本研究在抽查的样本中，兰氏法仍可以达到78.3%，与上述研究结果比较接近。由于影响语音清晰度的因素[13-14]众多，可能有以下几个原因：①调查的样本量偏小，可能会影响实验结果；②腭裂裂开类型的影响也不容忽视，例如有的病例仅仅悬雍垂裂或腭隐裂，软腭发育的长短差异，软腭肌肉运动时肌力的差异等，都会对语音清晰度的恢复产生影响，有学者[15]也认为随着裂型复杂程度的增加，语音清晰度会变差；③患儿所处的生活环境对语音清晰度也有影响。对于那些父母文化程度高、受教育条件好、讲普通话、父母重
视不良语音纠正的患儿，其语音清晰度的恢复必然会更好。因此，对腭裂术后语音清晰度结果的认识还需要在更大样本的基础上做更深的对比性研究，方能得出更有说服力的结论。
对于低龄的患儿，减少手术的创伤尤其重要。较小的创伤，较短的时间，较少的出血，将使手术更安全，患儿康复的更快。在众多的腭裂修复术式中，对于兰式手术，则具备上述优点，我们同样可以对腭部肌肉进行必要的解剖复位，为建立腭咽闭合提供条件。兰氏法与其他术式相比，对硬腭前部分离相对较少，裸露骨面少，因此对上颌骨的生长发育影响较小。由于手术简单安全，可以将手术年龄提高到1岁以内，这无疑对语音的发育是有好处的。因此，笔者认为兰式手术具有突出的优点，仍是低龄不完全性腭裂修复的首选方法之一。
3.2频谱分析：不完全性腭裂患者上腭裂隙改变了正常声道的共鸣特性及传输特性，形成了以高鼻音为特征的腭裂音质，并伴有发音器官的代偿性发声位置异常，表现为舌上抬后缩以阻塞腭部裂隙，咽部肌肉收缩，缩小咽腔，下颌前伸等，形成异常的神经肌肉模式。位置异常的调音器官改变了声道的共鸣特征，相应地元音共振峰模式会发生变化。各元音共振峰值各位学者报道[16]差异较大，本实验结果显示患者组与正常儿童相比，F1无明显差异，而F2、F3值则差别较明显。
腭裂术后患者F2低于正常对照组，这也与许多学者报道的结果一致，说明腭裂术后仍有舌后缩的现象存在。即使患者语音清晰度和鼻音指数已经完全正常，舌位仍存在后缩的现象，患者术后发音器官有较大的适应性，能够在新的位置找到正常发音点。F3和软腭下降有关，软腭下降，F3降低，随着下降程度加剧，F3降低程度更明显。F3在腭咽闭合不全的影响下，F3往往降低。特别在腭裂高元音发音时，F3降低特别明显。有人研究认为，F3还与腭咽闭合程度及类型有关。以上结果正好解释腭裂术后的患者与正常儿童比，F3为什么会降低，也能解释在有些患者F2、F3弱化或消失的原因，这在以前相关文献中尚未见到F2、F3弱化和消失的描述。
与同样采用兰氏法[17]及别的术式的学者[16]所做F2、F3值相比，本研究结果较高。F2值普遍研究在2300～2900Hz，而F3值则在2900～3300Hz，不仅如此，甚至异常共振峰也比很多学者所测高，一般认为在1000Hz左右，而本研究在1200～1600Hz。分析可能有以下几个原因：①样本的大小：本研究样本量偏小，筛选标准又较严格，比做同样研究得出的F2、F3值偏高；②与手术年龄有关：F2值反映舌位后缩，F3则表达腭咽闭合功能，本研究患儿与其他学者所做研究患儿手术年龄相比偏小，患者舌位后缩还不明显，而手术后腭咽闭合恢复相比大龄患者又较好，因此F2、F3值偏高；③与裂型有关，本研究均为不完全性腭裂患者，相比完全性腭裂患者，F2、F3值相对偏高。究竟与腭裂裂型有多大关系，尚需要进一步的研究。
总之，本研究从语音评估方面综合评价了兰氏手术修复不完全腭裂对语音的改善情况。结果显示改良兰氏法仍是一种术后语音效果相对较好的术式，而且相对于其他术式避免了较大创伤及复杂的手术操作，特别适用于低龄不完全性腭裂的患儿。
[参考文献]
[1]宋儒耀.唇裂与腭裂的修复[M].北京：人民卫生出版社，2003：332-335.
[2]蒋榕林，李 军，沈 宁，等.改良兰氏法在腭裂早期修复中的应用[J].微创医学，2011，6（5）：392-394.
[3]邱蔚六.口腔颌面外科理论与实践[M].北京：人民卫生出版社，1998：860-885，1555-1562.
[4]Van Demark DR.Methods of assessing speech in relation to velopharyngeal function[J].Cleft Palate J，1985，22：281-291.
.Edinburgh：Churchill Livingstone，1989：64-95.
[6]施星辉，陈 宁.腭裂患者手术前后语音频谱特点的研究[J].口腔医学，2008，28（2）：65-69.
[7]王德生，江张舟.腭裂手术前后语音特点分析[J].山东大学基础医学院学报，2005，19（3）：185-187.
[8]孙 燕，姜占才.语音频谱分析与应用[J].计算机与现代化，2010，4：200-202.
[9]杨学财，李宁毅.腭裂病人序列治疗中元音的频谱分析[J].青岛大学医学院学报，2009，37（3）：205-207.
.Scand J Plast Reconstr Surg Supplement，1992，16（5）：442-447.
[11]夏 田，邓典智.腭裂语音的评价方法[J].国外医学口腔医学分册，1990，17（1）：7-9.
[12]蒋 练.腭帆提肌重建修复先天性不全腭裂的临床应用[J].遵义医学院学报，2007，30（3）：303-305.
[13]朱守莉，王祥雨.腭裂术后患者回访及语音治疗效果分析[J].临床与实践，2007，11（12）：1071-1072.
[14]徐 岩，武副花.腭裂语音及其治疗现状概述[J].实用医药杂志，2009，26（6）：68-69.
[15]李 蓓，石 冰.腭裂畸形程度对腭裂语音影响的研究[J].华西口腔医学杂志，2007，25（1）：55-57.
[16]杨学财，李宁毅.腭裂语音元音共振峰特点的分析[J].华西口腔医学杂志，2003，21（6）：451-453.
[17]魏建华.频谱分析技术在腭裂语音研究中的应用[J].中国口腔颌面外科杂志，2003，1（6）：70-73.
