【摘 要】通过对多例食道癌病人的护理实践研究，笔者发现除常规的护理方法外，充分的术前准备和术后早期肠道营养，并适当延长十二指肠营养管的使用时间，是促进病人早日康复，减少并发症发生的关键因素。
【关键词】食道癌;恶性肿瘤;肠道营养;营养管;并发症
食道癌是一种常见的消化道肿瘤，其发病率和死亡率各国差异很大，我国是世界上食道癌的高发地区，男多于女，发病年龄多在40岁以上，发病率仅次于胃癌，且死亡率据各种恶性肿瘤的首位。其处理原则以手术治疗为主。我区收治食道癌病人多例，通过对多例食道癌病人的护理实践研究，笔者发现除常规的护理方法外，充分的术前准备和术后早期肠道营养，并适当延长十二指肠营养管的使用时间，是促进病人早日康复，减少并发症发生的关键因素。这方面国内外护理文献已多有研究和报道。现调取其中三份病例，通过剖析，谈谈笔者对食道癌手术病人的护理体会和看法。
1 病例介绍
1.1 病例一 患者张涵浦，男性，62岁，病案号382061，农民，江苏省沛县胡寨人，于2007年12月31日入院，主诉进行性吞咽困难二月余，入院时查体：神志清，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，心肺听诊正常，上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，体温36.6℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，血红蛋白149g/l，胃镜示距门齿约26～32cm处，食道前壁呈溃疡性改变，管腔狭窄，僵硬扩张受限，完善相关检查，于08年1月2日8时，在全麻下行经左胸食道癌根治术，手术顺利，术后给予抗炎、止血、对症和支持治疗，生命体征平稳，术后病理检查示，食道中段高分化鳞状细胞癌，1月7日自营养管注入流质，患者无不适，于11日拔除营养管，及胸腔闭式引流管，进食软食，1月13日，在胸管拔除处，出现大量浑浊渗液，出现吻合口瘘。体温37.6℃，脉搏80次/分，血红蛋白114g/l，再次给予胸腔闭式引流，禁食、胃肠减压，同时增加营养支持及补充电解质治疗，于1月18日18时30分，请徐州一院陆主任在胃镜下行十二指肠营养管再次置入术，于19时突然出现呼吸心跳骤停，立即给予心肺复苏，14分钟后，心跳恢复，呼吸机辅助呼吸，患者昏迷4天后病情不见好转，于1月22日18时，家属放弃治疗，自动出院。
1.2 病例二 患者张士栋，男性，67岁，病案号390940，江苏沛县安国镇马庄村人，于2010年1月7日入院，主诉进食后胸骨灼热感10天，入院时检查，体温36.8℃，脉搏76次/分，血红蛋白142g/l，血压120/70mmHg，胃镜示距门齿30厘米处呈菜花样隆起，完善相关检查，于1月14日9时在全麻下行食道癌根治术，手术顺利，术后生命体征平稳，于1月20日给予鼻饲流质饮食，于1月24日出现吻合口瘘，肺部感染，低蛋白血症等并发症，体温38.4℃，脉搏88次/分，血压120/70mmHg，血红蛋白81g/l，于1月25日转入ICU继续治疗，病情稍平稳后，于2月18日15时再次转入我科，继续给予抗炎、营养支持等治疗，于3月27日上消化道造影示吻合口瘘愈合，于4月15日出现左侧脓胸、胃瘫、营养不良等并发症，请院内会诊及徐州一院王伟主任会诊，建议继续给予营养支持及抗感染治疗，于4月30日患者出现胸闷憋喘，全身浮肿，心率增快达160次/分，血氧饱和度下降至70%，血压160/90mmhg，给予强心利尿平喘等治疗，患者逐渐昏迷，瞳孔散大，血压下降，于5月1日7时，家人放弃抢救，自动出院。
1.3 病例三 患者徐允燕，男性，64岁，病案号392784，农民，江苏省沛县人，于2010年10月4日，因进行性吞咽困难半月入院。入院查体，体温36.5℃，脉搏80次/分，血压120/70mmHg，血红蛋白140g/L，胃镜示距门齿25厘米处肿块形成，CT示食管下段食管壁环形增厚，累及长度9～10厘米，肿块约有20.93×33.11毫米，未累及周围组织，完善术前相关检查，于2010年10月8日8时在全麻下行左胸食道癌根治术。手术顺利，术后给予补液抗炎、营养支持、对症处理等治疗，生命体征平稳，10月13日查血红蛋白105g/l，于15日拔除胃肠减压，于17日给予鼻饲流质饮食，患者无不适，于18日拔除胸腔闭式引流管，生命体征平稳，于22日缝线未拆，营养管尚未拔除，回地方卫生院继续治疗，后续反馈信息，于26日拆线，拔除营养管，刀口愈合良好，无并发症发生。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 做好充分的术前准备，大多数病人因吞咽困难而出现营养不良消瘦，故术前充分保证病人营养的摄入，增强机体对手术的耐受力，故术前应给予高热量、高蛋白、丰富维生素流质或半流质，必要时，可补充液体、电解质或肠外营养。
2.1.2 吸烟者劝其戒烟，指导并训练病人有效咳嗽咳痰和腹式呼吸，以预防肺部并发症。
2.1.3 心理护理 对于食管癌病人来讲，常会由于饮食困难或者体重减轻而产生焦虑感;且大多说患者对于疾病都有一定的认知，在求生欲的促使下，患者都希望能够早日进行手术。但是，患者又会由于担心手术是否能够成功、术后的疼痛程度和并发症的发生情况等问题感到焦虑不安甚至恐惧，出现失眠、食欲不振、情绪低落等症状，不利于手术进行和术后恢复。作为护理人员，可以从以下几个方面对患者进行心理护理。
2.1.3.1 经常与患者及其家属进行沟通，了解患者的心理状况，向患者介绍手术知识，并举手术成功者的例子消除患者焦虑心理。护理人员还要详细向患者介绍手术的流程和手术中的注意事项，尽可能减少患者不良心理反应的发生。
2.1.3.2 保持病房的安静，为患者提供良好的休息环境，促进睡眠。
2.1.3.3 如果患者失眠、焦虑等症状明显，可以在医嘱下使用安眠、镇静药物，保证患者具有充足的睡眠时间。
2.1.3.4 争取亲属在心理上、经济上的积极支持和配合，解除病人的后顾之忧。
2.1.4 术前胃肠道准备：在术前，若是食管癌患者有炎症、梗阻等症状出现，就需要在医嘱下接受治疗，一般都是在术前一周口服抗菌药物溶液，达到局部抗感染的目的;患者在术前三日需要改变饮食，以流质食物为主，术前一日需禁食;手术日晨常规置胃管，胃管通过梗阻部位时不能强行进入，以免突破食管，可置于梗阻部位上端，待手术中直视下再置于胃中。准备十二指肠营养管，待手术中直视下再置入。
2.2 术后护理
2.2.1 病情观察：术后密切观察生命体征的变化，麻醉清醒后，取半卧位，密切观察胃肠减压、引流量、性状、气味并准确记录，术后6～12小时内，可从胃管内吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流液颜色将逐渐变浅。若引流出大量鲜血或血性液，病人出现烦躁、血压下降、脉搏增快、尿量减少等，应考虑吻合口出血，需立即通知医师并配合处理。经常挤压胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通畅者，可用少量生理盐水冲洗并及时回抽，避免胃扩张使吻合口张力增加而并发吻合口瘘。胃管脱出后应严密观察病情，不应盲目再插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘;密切观察胸腔闭式引流管的水柱波动情况，密切观察是否有气泡逸出，引流液的颜色、性质、量，并严格记录。术后1～2天内，胸腔闭式引流管一般有少许血性液流出，如每小时超过100ml，应立即报告医生处理[1]。
2.2.2 术后呼吸道的护理：术后易发生呼吸困难，持续吸氧1～2日，切口疼痛虚弱至咳痰无力，护士要反复讲解咳嗽、排痰的重要性，鼓励咳嗽，深呼吸，协助变动体位，叩击背部，利于痰液松动咳出;对痰液粘稠不易咳者，于手术清醒后4h给予雾化吸入q6h，使痰液易于咳出，预防肺癌感染。
2.2.3 体位与活动：待患者清醒、血压平稳后给予半卧位，使腹肌放松，改善呼吸，减轻腹胀，利于引流。鼓励患者早期活动，待病情平稳，术后24小时可开始床上活动，以促进机体和胃肠道功能的恢复。
2.2.4 营养支持：营养支持对于改善病人的营养状况，提高病人的存活率，改善手术的疗效有重要作用。方法：食道癌术后12小时，即从十二指肠营养管内注入温糖盐水500ml，速度为13～20滴/分钟。术后第一天滴注能全力500ml，速度为13～20滴/分钟，以后酌情增加至全量1000～1500ml，速度为25～40滴/分钟。无能全力者，可用米汤、鱼汤、鲜奶、果汁等，能量不足部分由肠外营养补充支持。使用期间，观察患者有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐、腹泻等不适，另外分别于术前及术后7天测定血红蛋白、血清蛋白、总蛋白等数据进行比较。术后早期营养需注意以下几点：营养液应现配现用，保证温度在39℃～41℃，浓度由低到高，容量由少到多，速度由慢到快的原则[2]。
2.2.5 皮肤护理：患者因卧床输液时间长，术后采用半卧位易导致患者受压部位出现压疮。措施：每2小时翻身按摩一次，保持床单清洁、干燥、平整无碎屑，更换床单及衣服时，避免拖、拉、拽等动作;对患者及家属进行卫生宣教，介绍压疮发生、发展及预防护理的一般知识，使患者及家属能积极参与护理。
2.2.6 口腔护理：患者进食时间长，易产生口腔异味，每日用生理盐水棉球擦拭口腔2次，以预防口腔感染。
2.2.7 健康指导：对于恢复期病人，给予饮食指导，少量多餐，由稀到干，逐渐增加食量，并注意进食后的反应;避免进食刺激性食物与碳酸饮料，避免进食过快、过量及硬质食物;质硬的药片可碾碎后服用，避免进食花生、豆类等，以免导致吻合口瘘;病人餐后取半卧位，以防止进食后反流、呕吐，利于肺膨胀和引流;保证充分睡眠，劳逸结合，逐渐增加活动量。
3 护理体会与分析
以上3例病例，有2例发生吻合口瘘，我认为与早期未使用肠内营养及营养管拔除过早有关。食管癌患者因吞咽困难和癌肿本身的消耗，均表现出不同程度的营养不良;加上手术、麻醉的严重打击，对手术的过度应激反应，使术后营养不良加重。而营养不良使患者发生吻合口瘘、切口裂开、免疫功能低下等。早期使用肠内营养能激活肠道内分泌系统，促进肠道激素合成和释放，调节胃液、胆汁胰液的分泌和排泄，其中的纤维素可促进肠蠕动恢复[3]，提高机体免疫力。有研究表明，胃功能于术后1～2天恢复正常，大肠功能于术后3～5天恢复正常，而小肠的蠕动、消化吸收在术后几小时即可恢复，大多数学者将术后12～24小时定为肠内营养的时间，为术后早期肠内营养提供了理论依据[4]。
综上所述，经过临床护理实践，结合相关病案及文献资料分析，笔者认为，早期使用营养管，并适当延长营养管拔除时间，有利于肠功能的恢复，减少并发症，是食道癌病人手术成功的关键。
参考文献
[1]王雅军，曲萍.胸外科围手术期护理环节质量控制实施体会[J].护士进修杂志，2006，21(2)：119-120.
[2]许国芹，王慧琴.食管癌根治术后肠内营养的护理体会[J].实用临床医药杂志，2009，5(4)：10.
[3]陈丽，纪俊标.胃癌术后早期肠内营养的临床观察及护理体会[J]实用临床医药杂志，2010，14(20)：1.
[4]蒋玉丽.全胃切除术后患者早期肠内营养支持的护理[J].护理与恢复，2008，7(9)：23.
