【关键词】 超声检查，多普勒，彩色;卵巢血流;卵巢早衰
transvaginal color doppler ultrasonography assessment ovarian blood flow in patients with premature ovarian failure
mo zhongfu,xu suxin,ma lixin,et al.
department of obstetrics and gynecology,the first hospital of shijiazhuang,shijiazhuang 050011,china
【abstract】 objective to investigate the dynamic characteristics of ovarian blood flow in patients with premature ovarian failure(pof).methods 18 patients with pof,18 postmenopausal and 22 normal women were studied.ovary blood flow including peak systolic velocity(psv),end diastolic velocity (edv) and resistance index (ri) were measured by transvaginal color doppler ultrasonography.results ① there were marked cyclicity changes in ovarian blood flow during normal menstruous period.the ovarian stromal flow psv was highest (16.50±3.42 cm/s)and ri was lower(0.44±0.04)on cycle day 21 in ovarian blood flow with the dominant follicle.②there were not marked cyclicity changes in ovarian blood flow in patients with pof.the ovarian stromal flow psv was significant higher and ri was lower in the patients with pof than those in early follicle stages of healthy reproductive women 8.23±1.56 cm/s vs 12.30±2.63 cm/s,and 0.75±0.03 vs 0.55±0.02,p<0.01 respectively.the ovarian blood flow psv,ri were significantly different between in women with pof and in postmenopausal women.conclusion there were marked characteristics changes of ovarian blood flow in patients with pof.ovarian stromal flow psv≤8cm/s and ri≥0.75 may be diagnostic parameters of the patients with pof by transvaginal color doppler ultrasonography.
【key words】 ultrasonography,doppler,color;ovary blood flow;premature ovarian failure
卵巢早衰(premature ovarian failure，pof)是严重威胁妇女健康的一种原因不明性疾病。wWw.133229.cOm卵巢血流的改变应是影响卵巢功能的重要因素。经阴道彩色多普勒超声为我们更好地了解pof患者卵巢血流的变化提供了非常便捷的无创工具和视窗。本文分别对pof患者、绝经后妇女及正常育龄妇女经阴道彩色多普勒超声检测卵巢血流的变化，以期探讨pof患者卵巢血流特征性改变的诊断参数。
1 对象与方法
1.1 研究对象 (1)pof组：18例，诊断标准：①年龄在(35.8±4.7)岁(30～39岁)，停经时间(5.6±3.1)年;②持续停经1年以上;③血清fsh>40u/l,e2<55pmol/l;④3个月内未服用过激素类药物。(2)绝经后组：18例，年龄(52.4±5.6)岁(48～65岁)，绝经时间(6.7±4.3)年。条件：①自然闭经>1年;②3个月内未服用过激素类药物;③无高血压、糖尿病等器质性病变。(3)育龄组：正常育龄妇女22例，于月经周期的第2～3天早卵泡期及月经周期的第19～21天黄体期行两次b超。年龄(31.5±3.7)岁(24～39岁)。符合以下条件者：①月经周期(29.6±2.2)天,经期(4～7)天,基础体温双相;②体重指数(20.3±0.7)kg/m2;③无服避孕药史。
1.2 仪器和方法 使用philips hdi4000型彩色多普勒血流显像仪，阴道探头频率7～9mhz，用避孕套覆盖做阴道b超，分别在卵巢门、髓质、卵泡壁、黄体内探测卵巢动脉及卵巢内血流信号。取得满意频谱后连续记录3～5个心动周期，测量收缩期最大血流速度(peak systolic velocity，psv)、舒张末期血流速度(end diastolic velocity，edv)，仪器自动求出阻力指数(resistance index，ri)。
1.3 统计学方法 使用spss统计软件，采用配对t检验，试验数据用均数±标准差(x±s)表示。
2 结果
2.1 月经周期正常的卵巢血流状况 有排卵的月经周期正常组的卵巢血流具有周期性变化，卵巢血流变化规律有2个特点：(1)孕育着优势卵泡的卵巢动脉血流阻力较对侧卵巢偏低，血流相对增多;(2)孕育着优势卵泡的卵巢内血流，在月经第9天以后才开始有舒张期血流，第21天达最高值(10.20±2.06)cm/s;黄体血流来源于排卵后形成黄体时产生的新生血管，呈收缩期最大血流低阻力血流psv(16.50±3.42)cm/s，出现低阻抗，ri为0.44±0.04。
2.2 pof时卵巢血流变化 pof组卵巢血流无周期性变化，pof组卵巢内血流psv(8.23±1.56)cm/s，与育龄组早卵泡组psv(12.30±2.63)cm/s比较，差异有非常显著性(p<0.01)。pof组卵巢内血流ri 0.75±0.03，与育龄组早卵泡组ri 0.55±0.02比较，差异有非常显著性(p<0.01)。pof组卵巢内血流psv(8.23±1.56)cm/s，与绝经后组psv(6.57±1.64)cm/s比较，差异有非常显著性(p<0.01)。pdf组卵巢内血流ri 0.75±0.03，与绝经后组ri 0.83±0.02比较，差异有显著性(p<0.05)。见表1。
表1 pof组卵巢内血流参数与育龄组、绝经后组的比较 (略)
3 讨论
3.1 检测卵巢血流彩色多普勒超声变化的意义 经阴道彩色多普勒超声成像术(transvaginal color doppler sonography,tv-cds)监测卵巢血流，是将高频阴道探头置入阴道进行二维灰阶扫描的同时扫描器官或组织内的血管分布及血流频谱的测定方法。通过分析频谱可获得一系列指标，如有psv、edv和ri等。通过监测这些指标监测，了解组织器官的血流阻力情况，而反映组织器官的功能状况。研究者们公认卵巢血流的变化能较深入地反映卵巢功能的活动和病理现象[1]。卵巢动脉是从卵巢门处以螺旋状穿过卵巢实质，且越分支越细，形成毛细血管动脉部分，即构成卵巢髓质重要部分。卵巢表面由无血管的生殖上皮和下面的结缔组织所包绕。卵巢血管的螺旋结构有利于卵巢结构周期性大小的变化，如卵泡和黄体的发育，当它们长大时动脉伸直变大，排卵后和黄体萎缩后又恢复到原来状态。卵巢血流信号的特征是低速小血管的多普勒波形随卵巢活动的不同阶段而变化。achiron[2]曾做过一项较长期的观察，发现卵巢内血流在优势卵泡期或黄体期脉冲波幅和阻力指数减低，反映血管阻力减低和卵巢血供增加。在本研究的前期经大量临床实践，我们观察到卵巢血流的变化规律有2个特点：(1)孕育着优势卵泡的卵巢血流阻力较对侧卵巢偏低，血流相对增多;(2)孕育着优势卵泡的卵巢，在月经第9天以后逐渐有舒张期血流，第21天达最高值。黄体血流来源于排卵后形成黄体产生的新生血管，呈低阻力血流，在排卵后9～10天达高峰。若卵巢血流异常，卵巢血流在卵泡期和黄体期阻力无下降，血流无增多，甚至双侧卵巢未见血流显示，此提示卵泡发育异常、无排卵。本研究着重对经阴道彩色多普勒超声测得卵巢内血流情况进行分析研究，黄体期卵巢内血流pvs、edv较卵泡早期明显增加，而ri相对应显著下降，ri的降低提示血流量的增加，呈低阻力型血流速度频谱。
3.2 pof患者的卵巢内血流彩色多普勒超声变化 近期有些学者研究了有关卵巢内血流速度与卵巢反应性之间的关系，他们测量了卵泡早期卵巢内血流pvs，发现低反应者卵巢内血流pvs较低[3];tan[4]等认为用促性腺激素释放激素激动剂(gnrh-a)2～3周，在垂体充分降调后的卵巢处于相对静止状态，此时卵巢内血流最低，才真正反映基础卵巢血流情况，并且认为，卵巢内血流psv≥10cm/s时，成熟卵子数目及临床妊娠率较高。本研究中，正常育龄妇女组经阴道彩色多普勒超声测得卵巢内血流卵泡早期psv、ri与卵巢早衰组及绝经后组两组间比较差异显著，在pof组psv为(8.23±1.56)cm/s，edv缺如，ri 0.75±0.03，提示卵巢处于低反应状态，卵巢功能衰退。由此，我们将经阴道彩色多普勒超声测得卵巢内血流psv≤8cm/s、ri≥0.75作为卵巢早衰患者经阴道彩色多普勒超声诊断参数，其具有较为便捷的临床使用价值。
3.3 碱性成纤维细胞生长因子(basic fibroblast growth factor,bfgf)可能是影响卵巢内血流的重要因子 器官的血液灌注与其功能相适应，即血液灌注不仅取决于功能需要，而且又反过来限定着功能状态。正常育龄妇女月经周期中优势卵泡侧卵巢内血流呈周期性的变化，随着卵泡发育，优势卵泡侧卵巢动脉阻力逐渐降低，排卵前2～4天，血流阻力明显降低，排卵后血管阻力持续下降至黄体中期，黄体后期其阻力逐渐升高，至经前达到最高，非优势卵泡侧卵巢内血流不呈周期性改变。有动物实验报道卵巢血流的80%～90%是供给黄体的[5]。卵泡发育和黄体功能的维持，与卵巢内bfgf的表达有关，bfgf是体内最为有效的血管内皮生成因子之一，可通过促进卵泡周围和黄体内毛细血管生成达到卵巢内血流阻力降低，确保卵泡或黄体的最佳发育。本研究检测pof组的卵巢血流呈高阻力型血流速度频谱，推测卵巢内bfgf的减少或缺乏可能是其重要因素，而此有待于细胞生物学及分子生物学方面的进一步研究证实。
卵巢的功能状态与其血液供应关系密切，经阴道彩色多普勒超声检测卵巢血流的变化，了解卵巢的功能状态，尤其对于pof患者，根据卵巢内血流pvs、ri的不同预示着卵巢反应性不同，可指导我们制定合理的治疗方案。由于其操作简便无创，对pof患者的诊断及疗效评价均为极好的检测工具。
【参考文献】
1 alcazar jl, lopezgarcia g. transvaginal color doppler assessment of venpus flow in adnexal masses. ultrasound obstet gynecol,2001,15(5):434-438.
2 achiron r, levran d, sivan e, et al. endometrial blood flow response to hormone replacement therapy in women with premature ovarian failure: a transvaginal doppler study. fertil steril,1995,63(3):550-554.
3 basir gs, winglam tp, chau mt, et al. color doppler analysis of peri-implantation utero-ovarian haemodynamics in women with excessively high oestradiol concentrations after ovarian stimulation. hum reprod, 2001,16(10):2114-2117.
4 tan sl. clinical applications of doppler and three-dimensional ultrasound in assisted reproductive technology. ultrasound obstet gynecol,1999,13(1):153-156.
