【摘要】 目的：探讨妊娠合并白血病的孕期处理。方法：回顾性分析8例妊娠合并白血病患者的孕期处理及结局。结果：8例病例中2例于孕早期发病,均行化疗取得缓解后行药物流产,产后随访未见异常。6例于孕中晚期发病,其中2例孕期维持化疗，足月后行剖宫产分娩，获活婴2例；1例化疗缓解后行药物引产，无产时产后出血及感染；1例药物治疗未完全缓解，行药物引产，产后1 h产妇即发生颅内出血、脑疝死亡；1例入院确诊后未经治疗即发生颅内出血、脑疝死亡,胎死宫内；1例入院确诊后拒绝治疗，出院后失访。结论：妊娠合并白血病由于血细胞及凝血功能异常可对母儿造成严重危害,孕早期治疗多因化疗药物对胎儿造成不利影响，应提倡尽早终止妊娠；孕中晚期治疗难以达到理想治疗效果，孕产妇及新生儿死亡率高。故应选择好怀孕时机；适时分娩，确诊后应积极化疗，经化疗并取得完全缓解可改善母儿预后。
【关键词】 妊娠；白血病；化疗；预后
clinical analysis on 8 cases of leukemia complication pregnancy
hu cong，sun yu-xiu
(the first hospital of jilin university，changchun 130022，china)
abstract：objectiveto explore the rational treatment program of leukemia complicating pregnancy.methodwe carried out a retrospective study on 8 cases ofleukemia complicating pregnancy and treated with chemotherapy from june 1998 to june 2008 in the first hospital of jilin university.resultsreview of the cases receiving chemotherapy revealed no harm to the children in cases of the onset and poor prognosis for the children in cases of early onset.however，the overall results seemed to indicate that the earlier the chemotherapy was instituted，the better the outcome will be for the mothers.conclusiona protocol is thus proposed with emphasis on the timing of institution of chemotherapy in relation to the course of pregnancy.briefly，induced abortion followed by combined chemotherapy in early pregnancy and timely combined chemotherapy in mid-and late pregnancy are recommended.brief cessation of chemotherapy during parturition may be necessary and sufficient supportive measures are needed.
key words:pregnancy；leukemia；chemotherapy；prognosis
白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等多种脏器，抑制正常造血。Www.133229.cOM主要表现为贫血、出血、感染和浸润等征象。白血病早期症状与早孕症状相似，故当妊娠合并白血病时不易早期发现、诊断，影响治疗及其预后，现将我院于1998年6月～2008年6月收治的8例妊娠合并白血病病例做一报道，探讨妊娠合并白血病的处理原则。
1 资料与方法
1.1 一般资料:自1998 年6月～2008年6月我院共收治妊娠合并白血病患者8例,分娩2次,同期就诊于我院的妊娠妇女10 000人次,故我院此期间妊娠合并白血病的发病率为2/10 000。8例病例中,于妊娠期诊断白血病6例,既往有白血病病史2例，其中经正规化学药物治疗(化疗)并完全缓解后妊娠2例。8例患者中急性粒细胞白血病（aml）5例，包括急性早幼粒细胞白血病(m3)2例，急粒部分分化型(m2)1例，另有2例具体分型不明，慢性粒细胞系白血病(cml)2例，急性淋巴细胞性白血病(all)1例。
1.2 化疗方案：化疗多采用联合方案,如aml病例应用dae(柔红霉素、阿糖胞苷、依托泊苷)等；all病例多应用vatp(长春新碱、阿糖胞苷等；cml病例应用羟基脲(hu)+干扰素（a）治疗。对于m3患者采用atra（全反式维甲酸）药治疗。
2 结果
2.1 孕早期发病2例：均为慢性粒细胞系白血病（cml）急性发病，在给予羟基脲(hu)+干扰素（a）化疗取得缓解后，分别于孕8+3周及孕9+6周给予米非司酮加米索前列醇行药物流产，产后随访未见异常，继续化疗达完全缓解。
2.2 孕中晚期发病6例：其中2例急性粒细胞白血病(aml)分别为孕23+2周（m2）、孕33+1周(m3)发现，孕期维持化疗，足月后行剖宫产分娩，获活婴2例，未见胎儿畸形，术后继续化疗，m3患者达完全缓解，m2患者3年后复发死亡；1例（all）行vatp方案化疗缓解后于孕20+2周行药物引产，无产时、产后出血及感染，未见胎儿畸形，产后继续化疗达完全缓解，产后随访1年未复发；1例（m3）经atra药物治疗未完全缓解，考虑因其处于妊娠状态对化疗药物不敏感，拟行药物引产后继续化疗，产后1 h产妇即发生dic、颅内出血、脑疝死亡；1例（aml，具体分型不明）入院后经骨髓穿刺及活检术确诊，未待治疗即发生颅内出血、脑疝死亡,胎死宫内；1例（aml，具体分型不明）入院确诊后拒绝治疗，出院后失访。
2.3 产后随访情况：全部病例出院后由血液科继续治疗,均长期随访,1年随访5例健在；2例于孕中晚期确诊未行化疗、导致死亡；另1例失访。见表1。表1 妊娠合并急性白血病化疗方案及治疗结局（略）
3 讨论
据国外sadural，smith等报道该类患者占妊娠总数的1/75 000［1］，国内王志启，王山米等报道占同期妊娠总数的17.78/10万［2］，其发病率不尽相同，本组发病率与国内报道相似。但国内外组均表明,妊娠合并白血病以急性为主,其中以急性髓系白血病（aml）及急性淋巴细胞白血病(all)多见，多在妊娠中晚期发病；而妊娠合并慢性白血病以慢性粒细胞白血病（cml）为主,慢性淋巴细胞白血病（cll）罕见［3］。因孕产妇处于特殊的生理时期，为保证母儿的生命安全要求做好围产期预防保健，通过三级医疗网做到早发现、早诊断、早治疗以降低孕产妇死亡率。本组中，2例于孕早期发现，经化疗缓解后均行药物流产，产后继续化疗达完全缓解。6例于孕中、晚期发现，其中2例化疗维持至足月行剖宫产分娩；1例化疗缓解后行药物引产，2例产妇死亡，1例因拒绝治疗随访未归。
本组死亡病例中，1例孕晚期确诊未治疗、未缓解；1例虽经2次化疗但未缓解，于引产后死亡，故化疗并缓解是妊娠合并白血病预后良好缺一不可的环节。一旦诊断为白血病，急性患者应严格避孕，慢性患者亦应在完全缓解后考虑怀孕。尽管aviles等报道随访的84例在宫内接触化疗者(其中38例在早孕期化疗)的生长发育、智力、心理学、血液学、学习能力的情况及其后代的上述情况［7］,平均随访18.7年(6～29年)均未发现异常。但考虑到孕12周前为胎儿各器官及神经系统生长发育时期，且我国提倡优生优育的原则，对于孕早期诊断的白血病患者,如病情允许,应先终止妊娠再行化疗，本组2例早期妊娠终止后继续治疗，预后良好。如果病情危重尤其发生dic者，应给予积极对症治疗的同时进行化疗,待病情稳定后再终止妊娠。中、晚孕期孕妇一旦诊断明确为急性白血病,应给予足量化疗,争取在短期内完全缓解,临产前短期停药,不仅使妊娠得以继续,而且对胎儿的不良影响也较小。本组中2例于孕中晚期发病患者，经化疗维持至足月分娩，产后分别随访5年、8年，小儿未见异常。
利用目前的治疗手段，急性白血病患儿的治愈率已达到80%,而成年患者的生存率依然低于40%［5］。由于妊娠期间人体血液系统处于高血容量、高凝状态，故合并白血病发生时，其预后较正常成人更令人担忧。而妊娠合并白血病又以急性为主，病情发展迅速，自然病程仅几个月，故白血病患者可否妊娠历来多有争议。greenlund等认为,妊娠本身对白血病的进程和化疗预后并无明显影响［6］。妊娠期白血病患者中的生存期与其他白血病患者相类似。多数学者认为,孕妇体内17 - 羟皮质酮及孕酮等分泌增加,可能有一定的抗白血病作用,可能使病情得到暂时缓解［7］。但大量的临床实践证实，胎盘有一定的防止白血病细胞进入胎儿体内的屏障作用，因白血病患者造血干细胞的恶性克隆性增殖使其停滞于细胞发育的不同阶段，多属于无功能性细胞，导致血像三系均以减低为主要表现。贫血、感染、凝血功能障碍均可对孕妇和胎儿造成不利影响。故母婴预后很大程度取决于妊娠期白血病能否取得完全缓解。
综上所述，围产期保健的重要性不言而喻，应加强产前检查和孕期教育，做好妊娠妇女的围产期保健系统管理工作，对于妊娠3个月以上首次建卡时要常规化验血常规，对有结果异常者要及时找出原因进行纠正，以后每个月化验1次血常规，必要时随时详细检查。对产前发现并确诊者应严格避孕，严格监控病情，早期终止妊娠，以取得较好预后，待完全缓解后再考虑妊娠；对孕期发现并确诊者应尽早行规范化疗，待化疗取得完全缓解后终止妊娠或维持至分娩，预后相对较好；化疗未完全缓解者预后相对较差；而不予治疗者结局不良。做到早发现、早诊断、早干预、早处理。降低孕产妇死亡率，是每个产科工作者的最高职责。
【参考文献】
［1］sadural e，smith lg.hematologic malignancies during pregnancy［j］.clin obstet gynecol，1995,38(5)：535.
［2］王志启，王山米.妊娠合并白血病14例临床分析［j］.2003,4(38)：233.
［3］侍庆,王学锋.妊娠合并白血病的诊治［j］.中国实用妇科与产科杂志，2004，20 (5)：272.
［4］aviles a，neri n.hematologic malignancies and pregnancy：a final report of 84 child who received chemotherapy in utero［j］.clin lymphoma，2001，2(3)：173.
［5］chelghoum y，vey n，raffoux e，et al.acute leukemia during pregnancy：a report on 37 patients and a review of the literature［j］.cancer，2005，104 (1)：110.
［6］greenlund lj，letendre l，tefferi a.acute leukemia during pregnancy：a single institutional experience with 17 cases［j］.leuk lymphoma,2001，41 (526)：571.
［7］曹泽毅.中华妇产科学［m］.北京：人民卫生出版社，1999：587-589.
