作者：林春 作者单位：(解放军第92医院，福建 南平 353000)
【摘要】 目的 探讨腹腔镜妇科和外科联合手术的临床应用价值。方法 回顾分析 22例腹腔镜妇科手术和普外科联合手术的临床资料。结果 22例均获成功，无并发症发生及中转开腹 ，术后 3～7 d 痊愈出院。结论 腹腔镜妇科联合普外科手术是安全有效的，值得推广。
【关键词】 腹腔镜;联合手术;妇科;普外科
clinical report of combined laparoscopic surgery in 22 patents
lin chun (pla 92nd hospotal, nanping 353000, china)
abstract： objective to evaluate the effect of combined procedure in laparoscopic surgery. methods the clinical data of 22 gynecological patents with gastrointestinal diseases treated with combined procedure in laparoscopic surgery were analyzed retrospectively.results the operation of 22 patients was performed successfully without any complications. all the patients recovered well and were discharged in 3-7 days after operation. conclusion that gynecological patients with gastrointestinal diseases treated with combined procedure in laparoscopic surgery is safe and economical. it is worth popularizing.
key words： laparoscopy; combined procedure; gynecology; general sugery
我院自2004年开展腹腔镜妇科手术以来，因合并外科疾病同时行妇科联合外科腹腔镜手术22 例，取得良好效果，现报告如下。Www.133229.Com
1资料与方法
1.1 一般资料 本组共22例，其中妇科疾病合并胆囊结石、胆囊息肉15例;行腹腔镜次全子宫切除+胆囊切除7例，腹腔镜辅助阴式子宫切除+胆囊切除3例，附件切除(或附件病灶切除)+胆囊切除5例。妇科疾病合并阑尾炎在妇科手术同时行阑尾切除术7例。
1.2 手术方法
1.2.1 妇科手术合并胆囊手术 采取气管内全麻，子宫切除取截石位，附件切除采取平卧位。
1.2.1.1 胆囊切除术 麻醉成功后，气腹压力12~14 mmhg，经脐下缘切口置入腹腔镜 ，直视下从剑突下偏右肝镰状韧带右缘穿刺置入10 mm trocar，右锁骨中线肋下缘平脐穿刺置入 5 mm trocar，牵起胆囊颈部，解剖胆囊三角，明确胆总管与胆囊管关系后游离胆囊管，剪断胆囊管、胆囊动脉，自胆囊颈部剥离胆囊，胆囊床止血后将切除的胆囊自第二穿刺孔取出，关闭第二、三穿刺孔[1]。将腹腔镜转向下腹部，在脐与右髂前上棘连线中点置入5 mm trocar，脐与左髂前上棘连线中点置入10 mm trocar，准备妇科手术。
1.2.1.2 次全子宫切除术(筋膜内子宫切除术) 用超声刀切断双侧子宫圆韧带、卵巢固有韧带和阔韧带达子宫颈内口水平，切开子宫膀胱返折腹膜，用1号强生可吸收线套扎宫颈两道(筋膜内子宫切除术在套扎第一道后经阴道旋切宫颈和子宫内膜，宫颈外口用1号华丽康线连续缝合封闭)，镜下将套扎线上方子宫旋切粉碎取出，子宫和附件残端双极电凝彻底止血，再套扎宫颈残端一道，生理盐水1 000~2 000 ml 和甲硝唑200ml冲洗腹腔，术毕。
1.2.1.3 辅助阴式子宫切除术 应用超声刀切断双侧子宫圆韧带、卵巢固有韧带，和阔韧带达子宫颈内口水平，切开子宫膀胱返折腹膜，然后开始阴道操作：水压分离切开前后阴道穹隆，钳夹切断双侧主韧带和骶韧带，钳夹切断双侧子宫动静脉，残端7号丝线缝扎止血。将子宫经阴道取出(宫体较大者切碎后取出)，1 号华丽康线连续缝合封闭阴道残端。再次腹腔充气，仔细检查创面无渗血后，生理盐水1 000~2 000 ml 和甲硝唑200 ml 冲洗腹腔，术毕。
1.2.1.4 附件手术 附件切除用单极或双极电凝凝切骨盆漏斗韧带和输卵管峡部、卵巢固有韧带;附件包块剔除用单极电凝凝切后止血。
1.2.2 妇科手术合并阑尾手术 采取腰麻+连续硬膜外麻醉。患者取平卧位，妇科手术具体同上。完成妇科手术后，沿结肠带寻找阑尾并提起 ，沿阑尾系膜与阑尾交界电灼切断并分离系膜至阑尾根部 ，无需结扎阑尾动脉。用可吸收套扎线双重结扎阑尾根部，切断阑尾，残端电凝烧灼。也可将阑尾自右麦氏点创口提出腹壁后，根部结扎切断，残端荷包包埋。
1.3 结果
22例手术全部成功，无一例中转开腹。手术时间 50~140 min，术中出血20~150 ml，无大出血及并发症发生。术中用抗生素1次，术后常规抗感染3 d，术后 1~2 d 胃肠功能恢复，切口疼痛轻，术后 3~7 d 痊愈出院 ，平均住院 7~9 d， 22例术后随访1月，均恢复正常 。2 讨论
2.1 腹腔镜手术具有创伤小、痛苦少、恢复快，术后外表美观等优点，深受医患双方的欢迎，另外腹腔镜视野广，器械臂长、操作灵活、视野清晰且能观察大范围移动的优势，可以克服当腹部病灶相距较远时，传统手术难以在一个腹部切口下完成的联合手术的缺点。本组 22例因妇科疾病需行腹腔镜手术，同时合并胆囊慢性疾病或慢性阑尾炎，而进行了多学科的联合腹腔镜手术，均取得了满意的效果。
2.2 联合腹腔镜手术应遵循的原则：(1)术前相关学科医生共同会诊，明确手术指征 ，制定手术方案。腹腔镜联合手术所处理的病灶各自要有明确的手术指征，在主要病灶得到安全、有效处理的前提下尽可能联合手术处理次要的病灶，不应为联合而无原则的扩大联合手术的范围。(2)要求相关科室医师都具有熟练的腹腔镜手术技能，术中多学科医生相互配合 ，按照手术的类型， 选择以各专科医生为主的手术操作方式，避免独立跨科操作，降低手术风险，否则，由此引起的医疗纠纷和医疗事故将对医务人员的保护相当不利。(3)遵循外科手术原则，合理安排手术顺序 ，如先行清洁手术，后行可能污染的手术;先上腹部手术后下腹部、盆腔手术等[2]。本组病例中合并胆囊疾病的先行胆囊切除后行妇科手术，合并阑尾炎先行妇科手术后行阑尾手术，熟练的外科腹腔镜胆囊切除手术一般耗时20~30 min，阑尾耗时10~20 min。
2.3 腹腔镜联合手术的优点：由于联合腹腔镜手术采用一次麻醉行两种或两种以上的手术，降低了分次手术多次麻醉所可能引起的风险和并发症的发生几率，减少了多次手术导致的重复开支， 如检查费、治疗费和药品费等，同时降低了因多次手术导致的误工费和陪护费等， 达到了多病联合治疗的目的， 拓宽了微创手术领域， 具有较好的社会价值和经济价值， 值得推广和进一步发展。
本组病例22例手术全部成功，无中转开腹，也未发生并发症，说明腹腔镜联合手术是安全有效的。目前腹腔镜应用广泛，可用于普外、妇科、泌尿外科、胸外、骨科等等，理论上来说以上科室的腹腔镜手术都可同时联合进行。但是本组病例全部为妇科合并外科慢性疾病择期手术病人，手术安全性得到保证，保证了手术成功率。除此之外，如果其他专科疾病有特殊情况，比如急性胆囊炎、阑尾炎等，其手术本身就有较大并发症发生的风险，这种情况下联合手术是否安全?还有三个以上脏器联合手术或困难手术的联合，由此引起的手术时间过长、创伤过大、co2吸收过多引起高碳酸血症、长时间腹压增高可能带来心肺功能的变化以及联合手术各脏器功能相互之间影响等等，腹腔镜联合手术的安全界限在哪里?这些都有待于我们进一步研究探讨。
【参考文献】
[1] 杨玉华，张 俊，张蔓菁，等.腹腔镜联合手术的应用[j].腹腔镜外科杂志，2007，12(4):316.
[2] 刘 青，王晓黎，李徐生，等.腹腔镜妇科外科联合手术的临床应用[j].中国妇幼保健杂志，2007，22(5):676.
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