弥漫性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)是一种由多种基础病变所致的临床综合征,以全身凝血系统的激活、纤溶系统的紊乱、纤维蛋白沉积及多器官内血管内微血栓形成为特征,最终可出现广泛出血和多器官功能衰竭(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)。该病预后差,病死率高,有文献报道产科DIC病死率为9.1%[1],属临床急重症[2]。浙江大学医学院附属妇产科医院产科自2006年6月至2011年6月共收治产科DIC患者18例,抢救成功,无孕产妇死亡,现将主要急救体会报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组患者18例,患者年龄25~39岁,年龄(31±4.3)岁,孕周27+1~40+1,周,孕周(34.2±3.6)周;初产妇12例,经产妇6例;曾有1次流产史4例,2次以上流产史10例;1例双胎;有系统产前检查14例,其余均无产前检查。18例患者中,阴道分娩4例,其中1例产钳助产,其余14例均行子宫下段剖宫产术;DIC发病时间2例在产前,16例在产后。
1.2发病诱因
本组18例中,胎盘早剥7例(其中子痫前期3例、死胎2例),宫缩乏力导致产后出血6例,中央性前置胎盘胎盘植入、双胎一死一活2例(其中子痫前期1例)、羊水栓塞、类风湿性关节炎、血小板减少性紫癜各1例。
1.3临床表现
本组18例患者均表现为不同程度的器官和组织出血,主要是产后出血,伴低血容量性休克4例。分别表现为:2例穿刺采血易凝;4例宫缩乏力、产后阴道出血不凝;1例子宫收缩好但阴道持续少量出血且不凝;7例剖宫产术中出血不凝;3例术后腹壁伤口持续少量渗血;1例皮肤瘀斑。
1.4诊断
18例患者均符合中华医学会的DIC实验室诊断标准[3]。
1.5实验室检查
18例患者中PLT计数9L—1或进行性下降14例,3P试验阳性18例,D—二聚体阳性18例,纤维蛋白原9L—1,纤维蛋白原最低134.4s。
1.6治疗方法
(1)去除原发病诱因:胎盘早剥患者在输血输液的前提下立即行剖宫产结束分娩;宫缩乏力导致产后出血的患者立即按摩宫底,及时使用欣母沛、卡前列腺素氨丁三醇等子宫收缩剂,碘仿纱条填塞宫腔止血;阴道壁裂伤患者及时缝合伤口;中央性前置胎盘、胎盘植入导致大出血患者行子宫动脉结扎止血;羊水栓塞患者予改善低氧血症、抗过敏抗休克治疗。(2)输注红细胞悬液、血浆、血小板、凝血酶原复合物和纤维蛋白原以增加血容量和补充凝血因子,恢复止血。(3)使用甲强龙抗炎抗感染。(4)个别患者由产科抢救小组医生共同制定治疗方案,经以上处理和碘仿纱条填塞宫腔止血无效后,果断行子宫切除术。
2结果
2.1产科弥漫性血管内凝血孕产妇的结局
18例患者均发生产后出血,出血量600~8800ml,(3450±1600)ml;出现低血容量性休克4例。18例患者均输红细胞,输注量2~19U,其中8例输注量≥10U;输新鲜冰冻血浆400~3760ml,其中7例输注量≥1000ml;12例患者输注纤维蛋白原,输注量1~5g;5例患者输凝血酶原复合物,输注量400~2000U;5例患者输血小板,输注量15~30U。给予子宫动脉结扎1例,碘仿纱条填塞宫腔7例,经积极抢救止血无效行子宫行次全切除术3例。所有患者产后均转入ICU治疗,ICU治疗时间1~2d,总住院时间5~12d。仅1例在术后14h发生呼吸衰竭,病情稳定后转往外院治疗,其余所有患者经积极治疗后无并发症发生,均恢复良好,治愈出院。
2.2围产儿结局
足月产8例,新生儿出生体质量2250g~3850g;早产8例,其中4例死胎,新生儿出生体质量1150g~2250g;有生机儿2例,体质量分别为630g和1000g。放弃治疗1例,随母出院8例,在NICU抢救治疗有5例,均存活。
3讨论
3.1DIC的早期识别
有文献报道,DIC通过严重的出血和器官衰竭明显地影响着患者的病死率,因此正确早期识别DIC至关重要。总结临床经验,笔者认为最有价值的临床线索有:①血液不宜抽出或抽出的血液易凝固;②伤口持续渗血、穿刺点不易止血、皮肤黏膜出现瘀点瘀斑;③多发性出血倾向,包括呼吸道、消化道、泌尿道、阴道出血等;④休克;⑤栓塞等,应想到发生本病的可能,及时汇报医生进行进一步的实验室检查,尽早诊断,抓住DIC患者的黄金抢救时机。本组有2例发现血液不宜抽出,3例发现伤口持续少量渗血,汇报医生。即行实验室检查:纤维蛋白原0.5~1.1g/L,凝血酶原时间17.1~20.2s,部分凝血活酶时间25~42.5s,3P试验弱阳性或阳性,遵医嘱予输血、纤维蛋白原静脉滴入、止血抗休克等相应处理,5例患者2~4h症状缓解,实验室检查各项指标恢复正常,为疾病的治疗赢得了时间。
3.2急救措施
病因治疗是提高DIC抢救成功率的关键[4]。产科DIC以严重的阴道出血伴休克为主要临床表现,一旦出现阴道出血>500ml则需高度重视,护士应立即在患者臀下垫储血器,做好全身出血倾向评估,特别观察阴道出血及性状、宫缩情况和宫底下降程度,同时监测生命体征,特别注意患者的不适主诉。当阴道出血超过800ml,则需启动大出血急救程序,成立急救小组,专人护理,休克卧位,上氧、保暖。开通2~4路静脉通路(其中一路为锁骨下静脉或颈内静脉为首选),一路补充晶体液;一路补充胶体液;一路应用血管活性药物,维持血压,增加血流量,预防肾衰;必要时一路专门作为用药通道。补液量为出血量的3~4倍,补液时最好在1~2h内补足补液量的1/3~1/2。在积极抗休克的同时查找出血原因,采取有效止血措施。因子宫收缩乏力引起的出血,可以在单手按摩子宫无效时使用腹部—阴道双手按摩;术中可以用温热纱布包裹子宫并双手按摩子宫;应用缩宫素、卡前列腺素氨丁三醇、欣母沛等宫缩剂;于胎盘剥离面广泛渗血的患者,使用宫腔填塞效果好;修补软产道裂伤;对前置胎盘的出血,应用“8”字缝合宫内膜的广泛渗血面或穿透宫壁浆肌层全层缝合,此法尤其有效;凝血功能障碍者改善微循环,酌情抗凝或补充凝血因子抗纤溶治疗等;分段子宫血管结扎可迅速控制出血量;上述治疗仍难控制的出血果断地切除子宫,争取抢救时间挽救患者生命[5]。随时观察病情变化,动态监测和记录生命体征、出入量,发现问题及时报告医生,快速准备好碘仿纱条,纤维蛋白原、凝血酶原复合物等急救物品和药品尤为重要。本文来自《中华产科急救电子》杂志