第1篇：头位难产与正常分娩产妇的比较研究
头位难产是产科常见的难产情况，尤其是初产妇出现头位难产临床处理较为棘手，但随着现今社会工作生活的压力，初产妇平均年龄逐年增高，头位难产的发生率也逐年升高，目前初产妇头位难产已经成为产科医生研究的热点和重点，为临床处理初产妇头位难产提供参考，本研究选取100例出现头位难产的初产妇与同期分娩的100例正常分娩的初产妇进行对照研究，分析其特点，总结处理经验。
1对象与方法
1.1对象
本研究选取2011?2012年期间本院收治的100例初产妇头位难产(A组）和100例正常分娩初产妇（B组）的临床资料作为研究对象，A组患者年龄21?33岁，平均（24.78±2.62)岁，所有患者均为单胎初产妇，无早产，无妊娠期合并症、并发症，无阴道试产禁忌证。A组产妇均符合头位难产诊断标准。两组患者一般资料无显着差异。
1.2处理方法
完整记录两组患者的产程，A组患者中75例经剖宫产结束分娩，25例经阴道助产结束分娩，对照两种不同方式结束分娩患者导致难产的主要原因，对照A、B两组患者的临床表现，以分析头位难产临床特点。
1.3相关标准
胎位、头位、头盆分娩评分以及骨盆狭窄等诊断标准均参照《难产》，产程延长标准：潜伏期超过16h为潜伏期延长，活跃期超过8h为活跃期延长，第二产程超过2h为第二产程延长。宫颈水肿、宫缩乏力以及胎膜早破等诊断参照《妇产科学》。
1.4统计学方法
本研究采用SPSS13.0统计学软件包进行数据分析，率的比较采用X2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1难产组患者主要原因分析
分析难产组患者难产的主要原因如表i所示，胎位异常是导致出现头位难产的主要原因，尤其是头位难产需接受剖宫产结束分娩的患者胎位异常占94.67%(71/75)。剖宫产主要原因是宫缩乏力的患者所占比例显着低于阴道助产中宫缩乏力患者所占的比例，但胎位异常所占比例显着高于阴道助产中的比例。
2.2难产组患者处理方式的分析
头位难产组患者中75例接受了剖宫产结束分娩，占75%(75/100)，可见仅有少数患者通过阴道助产可以结束分娩，剖宫产仍是处理头位难产的主要方式。
2.3两组患者的临床表现分析
分析两组患者的临床表现如表2所示，头位难产组患者出现宫颈水肿、宫缩乏力、胎膜早破以及产程延长的比例均显着高于正常分娩组。
3.讨论
头位难产如不能得到正确的处理可危及母婴的生命安全，随着现今诊疗技术的不端发展，人们对于分娩结局的要求越来越高，如何预防和正确处理头位难产值得研究，本研究通过对照分析头位难产和正常分娩初产妇的临床资料，分析其临床特点，并总结处理经验如下。
3.1头位难产的临床特点
头位难产可由多种因素相互影响导致，但总结其主要原因是由于胎位异常及胎儿体质量偏高。故而对于产妇的骨盆测量及胎儿体质量监测应该做到足够的重视，对于存在危险因素的初产妇应该严密观察产程，尽早发现胎位异常，在给予充分试产的基层上酌情早期选择剖宫产或阴道助产结束分娩，以免发生意外。有研究151报道胎膜早破和产程延长是头位难产的早期信号，本研究结果也显示头位难产组患者出现胎膜早破和产程延长的概率显着高于正常分娩组。另外宫颈水肿、宫缩乏力、胎膜早破及产程延长均是头位难产的主要临床表现，这些临床表现均可导致宫缩乏力，且可与宫缩乏力形成恶性循环，最终导致难产。
3.2头位难产的处理经验
胎位异常是导致初产妇头位难产的主要原因，本研究显示出现头位难产并经剖宫产结束分娩的初产妇中有94.67%存在胎位异常，故而纠正胎位是处理头位难产初产妇的关键所在。有研究报道部分持续性的枕后、枕横位可经徒手旋转胎位并加强宫缩转变为枕前位并经阴道顺产，可以有效降低剖宫产率，缩短产程。本研究总结徒手旋转胎位的适应证如下：①双顶径＜9.5cm，且胎头无明显变形；②颅缝无重叠；③胎儿体质量＜3500g；④无头盆不称。而对于徒手旋转胎位的时机应选择宫口扩张至6～10cm，胎头下降至棘平-棘下2cm左右时进行。
综上所述，初产妇头位难产并不少见，胎位异常是导致头位难产的首要原因，早期识别并纠正异常胎头位置是保证顺利分娩的关键，徒手旋转胎位是处理初产妇头位难产的首选方式，应密切观察产程，适当选取阴道助产或剖宫产。
作者：张玉兰，悦新红，范小燕(苏州市中医医院妇产科，江苏苏州215003)
第2篇：分析头位难产的具体表现
头位难产在异常分娩当中最为常见，而造成这种难产的因素很多，如产道、胎儿本身、孕妇的精神状态等，若其中一项或几项发生异常，都会影响产程的顺利进行。有数据分析，在众多难产形式中，头位难产的发生频率约81.63%，在总分娩数中约占23.98%。由此可见，头位难产在异常分娩中较为常见。且分娩过程中头位占90%，而临床上头位的顺利分娩与头位难产之间没有明确界限。所以，为了确保产妇的顺利分娩，保证产妇及婴儿的生命安全，应做到早发现早预防，最大限度的保证产妇能顺利分娩及母婴的生命安全。
1头位难产的发生原因
头位难产的形成因素较为复杂，分娩过程中若产力、产道、胎儿、心理因素其中的一项或几项发生异常都会对其带来影响，异常因素即可单独存在又可相互影响。所以，在分娩过程中各种因素要相互协调，才能更好的保证产妇顺利分娩。
1.1产力异常
产力方面其中主要包括子宫收缩力，腹肌、膈肌和肛提肌收缩力，而其中宫收缩力是整个分娩过程中的主要产力。子宫收缩乏力分为原发性和继发性。由于子宫本身存在病变或畸形、胎头骨盆相互不适应、及药物影响等因素均可导致原发性宫收缩力的发生。而头盆不称、处理方式不恰当等是产生继发性宫收缩的原因。同时急产等因素可导致发生协调性收缩过强，而强制性子宫收缩等则会导致不协调性收缩过强。以上两种现象是分娩中产力异常的主要表现。
1.2产道
产道即为分娩出胎儿通道，包括骨产道和软产道，在整个分娩过程中骨产道不会发生太大的变化，其自身的形状、大小等因素直接关系到产妇的顺利分娩。而软产道则是由宫颈、骨盆等软组织构成。分娩过程中二者都可能存在异常并导致头位难产的发生。①骨产道异常：骨产道异常在临床异常分娩中较为多见，异常现象通常为骨盆出人口狭窄，骨盆偏小、偏斜或畸形等。当发现骨盆的一个平面存在狭窄时，同时需要对这一平面内的其他径线长度进行测量，以便于对整个骨盆的形态大小做出准确分析和判断。②软产道异常：软产道异常中包括外阴异常、阴道异常及宫颈异常。
1.3胎儿自身
临产前应对其胎儿的大小做出正确评估，判断其是否能正常阴道分娩。①发育异常：检查发现胎儿存在体质量过大或畸形等问题。②头位异常：胎头位置异常最长见的就是持续性枕后位和枕横位，出现这种情况多数还伴有头盆不称的现象。
1.4心理因素
临产前或分娩中的产妇容易出现精神紧张、焦虑等心理问题，这种情况会导致出现宫缩减弱、内分泌变化、疼痛敏感度增加等一系列生理变化，严重影响产妇的正常分娩。
2头位难产诊断方法
2.1常规检查
了解产妇既往病史，并做常规体检，了解其骨盆大小和径线长度，检查器骨产道形态和软产道是否存在异常，早期发现影响胎头旋转的原因，初步判断难产倾向。
2.2腹部检查
由于胎儿自身头部过大、畸形、脐带缠绕或脐带过短等诸多因素都可能导致头位异常。所以腹部检查时，通过腹部形态判断胎儿胎背以及胎心是否处于正常位置，以及是否有胎头高浮等现象。当胎头处于枕后位时，胎儿肢体一般会触及其腹部，而枕横位时胎背及肢体经常位于腹部两侧。
2.3阴道检查
阴道检查是判断头位难产的重要检查手段，准确率为80%?90%，通过阴道检查可以了解到：①产妇的宫口扩张程度；②宫颈是否存在水肿及水肿位置和程度；③胎膜破裂程度及羊水性状和含量；④了解胎头下降程度，对于胎头产瘤或颅骨重叠的可通过检查胎头双顶及胎耳的位置，准确判断胎头位置。⑤通过触及胎头骨标志、颅缝及囟门的位置来确定胎位。⑥骨盆测量，通过阴道检查可以准确了解角径、骨盆出口前后径长等一系列骨盆内部的情况。
2.4产程图的监测
产程图可及时准确的监测产程中的进展情况，在头位难产的监测中至关重要，它不仅可以准确的反映产程中各个阶段出现的问题，而且还能对其性质和程度进行提示，有效的帮助了医护人员查明异常原因并及时处理。
2.5B超检查
通过对胎头的测量可准确估计胎儿的体质量，且针对产瘤和颅骨重叠明显，釆用阴道检查不能对其胎位进行有效判断的，可通过B超检查了解胎方位，同时该项检查还可能发现某些存在畸形的胎儿。
3头位难产临床表现
3.1胎膜早破
当骨盆不称或胎位异常时，过大的压力会使羊膜囊提早破裂，并且多数还伴有胎头与骨盆人口的平面相互不适应的现象。据记载有半数的难产孕妇出现此种情况。所以，胎膜为异常分娩的信号。
3.2过早屏气、阴道水肿、排尿困难
在第一产程中由于直肠受到枕后位枕部的长时间压迫，产妇会不自觉的出现屏气。于此同时胎头长时间压迫狭窄的骨盆，或前顶先进人骨盆使阴道前臂和尿道受到压迫，都会引起宫颈或阴道水肿，从而出现排尿困难。
3.3子宫收缩异常
当出现子宫收缩异常时，首先应该对子宫收缩类型，原发性还是继发性，协调性与不协调性进行判断。临床上较为常见的为继发性宫收缩乏力，其原因是胎头与骨盆大小不适应或头位异常。精神心理因素或严重头盆不称、头位异常等是导致原发性宫缩乏力原因。子宫收缩不协调的原因则在于产妇过度紧张或缩宫素使用不当。
3.4胎头未衔接或者衔接延迟
当宫口扩张到5cm以上，但胎头扔呈现未衔接或延迟衔接状态即为衔接异常，由此可以判断出骨盆人口存在头盆不称或头位异常。
3.5产程图异常
产程图是对各阶段产程进展的真实反映[17]。所以，密切观察产程图的变化，当产程图反映出异常情况时，应对其进行进一步的检查和分析，从而做出及时诊断。
3.6产妇表现
产程中产妇过早的屏气、用力，致使阴道或宫颈水肿，从而表现出排尿困难，并且随着产程时间的延长，产妇开始出现疲劳乏力、情绪烦躁、体力衰竭，及肠胀气等表现，甚至会引起脱水、酸中毒等现象的发生，更严重是可能导致子宫破裂。
3.7胎儿表现
由于产程的延长，使胎儿出现窘迫现象，身体各项指标呈现不规律状态，还有胎头下降缓慢或停滞，会使胎儿头部的软组织在产道的长时间挤压下血液循环不流畅，从而出现严重胎头水肿、血肿，以及颅骨明显重叠或变形。
4头位难产处理措施
4.1试产
除特殊情况必须釆用剖宫产以外，基本都给予试产，试产中要密切观察产程进展，准确无误的绘制产程图，及时发现并处理异常情况至关重要。①一般处理：对产妇应提供舒适的待产环境，要注意做好身体和心理的养护，为孕妇消除紧张和恐惧，从而保证孕妇处于最佳的分娩状态。同时给予产妇足够的营养，对于那些因疲劳而不能正常进食的，可通过静脉注射葡萄糖等方式进行补充，从而保证产妇的最佳产力。为了改善胎儿、胎盘的循环，可使孕妇釆用左侧卧位的方式，产程中应对膀胱做排空处理，一旦出现尿潴留，应及时釆取导尿措施，并警惕滞产。②潜伏期异常处理：一般出现潜伏期延长现象就必须及时处理，首先要排除是否由于疲劳、精神紧张等引起的假临产。一旦确定已经临产，且潜伏期4h后仍无进展应釆取措施。通过肌肉注射适量安定等镇静类药物让产妇得到充分的休息，是处在不协调性的子宫收缩得到恢复，休息后如果子宫收缩恢复到协调状态，短时间内产程就会进人活跃期。而通过休息后仍无任何进展产妇就要重新进行阴道检查，以及头盆估计，若为头盆不称，宫口已经扩张到2cm时，可用人工破膜的方式，若产妇为羊水m度污染，诊断为胎儿在子宫内受到窘迫，行剖宫产的指标可适当放宽，反之羊水正常，则可继续密切关注产程进展。破水半小时后扔子宫收缩乏力，可点滴浓度为0.5%，以每分钟8滴的速度注射缩宫素进行催产，密切监测母婴情况，并最好产程记录。如果注射缩宫素4h后仍没有进展则要选择剖宫术分娩。③活跃期宫颈扩张异常处理：处于活跃期的产妇，当宫口扩张程度每小时＜1cm或2h无任何进展的都表现为产程进展异常，主要是由骨盆狭窄、胎头与骨盆大小不称或宫缩乏力等因素有关，此情况发生后首先要做阴道检查，了解产妇骨盆、胎方位等情况，及时找到原因并妥善处理。随着产程延长，产妇体力严重消耗，可静脉注射10mg的安定使其休息2h，期间还可加快宫口扩张速度。休息后若产程正常进行，继续密切观察其进展情况，若产程仍无进展或进展缓慢，再次检查阴道了解宫颈扩张程度以及是否存在头盆不称，宫口扩张程度＜6cm时多因骨盆人口狭窄导致出现异常，而宫口扩张＞6cm时多因中骨盆狭窄所致异常。检查发现头盆不称明显的产妇则行剖宫产。若不存在头盆不称或严重胎位异常可釆用人工破膜，并且宫内胎儿无窘迫现象可继续观察产程进展。宫口扩张速度每小时＞2cm，多数产妇都可阴道分娩。对于出现宫颈水肿的产妇，可配合使用阿托品（0.5mg)和普鲁卡因（0.5%)进行宫颈封闭。破膜半小时后，子宫收缩扔不规律需注射缩宫素来加强宫缩，如2～4h宫口扩张程度进展缓慢（每小时＜1cm)，说明头盆不称，应立即行剖宫产。④胎头下降异常处理：活跃后期当胎头下降速度小于每小时1cm即为胎头下降延缓，若持续1h未下降则为停滞。若出现胎头下降延缓或停滞现象，应进行阴道检查，及时了解骨盆情况、胎方位、宫颈是否水肿、产瘤及颅骨重叠等一系列情况。检查若发现胎头水肿较大、颅骨重叠明显，应首先确定胎头最大横泾是否真正进人骨盆，阴道检查结合腹部触诊可对胎儿先进人骨盆部分的下降情况进行判断。可釆用五分法对先露高低情况进行了解，即胎肩与趾骨联合上缘距离，以及胎头屈曲情况。胎膜已破而胎儿先人骨盆部分不能与宫口紧贴，特别是伴有宫颈水肿的产妇，常表现为产程停滞。如果胎头位置严重异常，则行剖宫产。如果不存在头盆不称，且人工破膜后使用缩宫素使其宫缩程度加强，产程进展恢复正常，且很快进人第二产程阶段，则继续密切观察即可。⑤胎头位置异常处理：头盆不称在头盆难产中客观存在不可改变。但由于胎头屈曲不良导致的头盆不称具有一定可变性。临床上可通过一些简单人工操作纠正胎头位置。在临产早期，若发现胎头位置处于枕后位或枕横位状态，可通过母体姿势来改变胎头位置。如胎头处于枕横位让产妇釆用向对侧卧位，枕后位则釆用向同侧卧位的方式，利用胎儿自身的力量将胎头旋转到枕前位。
4.2剖宫产
①剖宫产的选择：当出现骨盆严重畸形、狭窄或偏斜，胎儿过大或特殊畸形，头盆不称明显及胎头位置严重异常，应选择剖宫产分娩。②试产：除因绝对因素必须进行剖宫术的产妇外，对于那些头先露的初产妇，及骨盆人口轻度狭窄的产妇都应进行试产，最大限度降低剖宫术的使用。试产时要密切观察整个产程的进展情况。产程中如果阴道分娩或助产失败，再实行剖宫产会对产妇及胎儿带来极大的伤害，引起分娩并发症。所以，对于骨盆中段或出口平面出现狭窄情况时，应适当的放宽剖宫产指征。
临床上对于那些轻度骨盆狭窄、头位异常的产妇其头位难产表现不是特别明显。其诊断处理的准确度，完全取决于医者对此情况的认知和熟悉度。所以，在产程中必须充分了解产妇的各项临床资料，并对其进行全面详细的产前检查，密切关注产程进展，及时发现在产程中产生的各项异常情况，从而做到早发现、早诊断、早处理。保证产妇的顺利分娩，将母婴的损害率降到最低，确保产妇及胎儿的生命安全。
作者：黄梅(广西合浦妇幼保健院，广西北海536100)
