第1篇：妇产科术后镇痛的药物应用
酒石酸布托啡诺（国内商品名：诺扬）是一种混合型阿片受体激动/拮抗剂，大量药理和受体结合研究发现，酒石酸布托啡诺是受体部分激动剂、K受体完全激动剂、对82阿片受体有优势拮抗力。体外试验已证实其与阿片受体（P：8：K)的亲和力为(1：4：25)。因其可以在未引起显着致幻效应剂量下，产生高效镇痛效果，且镇痛时间久，呼吸抑制和成瘾性发生率较低，而被广泛应用于妇产科术后的镇痛。
1在产科患者自控硬膜外术后镇痛中的应用
产科手术基本以剖腹产为主，剖腹产手术后的硬膜外自控镇痛（patient-controlledepiduralanalgesia，PCEA)患者自控术后镇痛要求PCEA对运动神经阻滞程度轻微，而最好仅仅阻滞感觉神经，也就是产生分离麻醉，此种PCEA应当不影响术后正常的子宫收缩、胃肠蠕动、排气、排尿反射以及泌乳反射，最理想的是能够行走的PCEA。酒石酸布托啡诺与局麻药联合用于PCEA，能在确保镇痛效果的前提下，降低局麻药的使用浓度，因而能促使局麻药在低浓度状态产生分离麻醉。许多局麻药在低浓度状态均能做到分离麻醉，这其中，罗哌卡因兼具毒性低、安全性强、麻醉镇痛效果好等优点，因此罗哌卡因被认为是实现分离麻醉的代表药物。罗哌卡因除具有良好的镇痛效果外，对运动神经阻滞相对较轻，神经阻滞程度与其剂量成正相关。酒石酸布托啡诺与罗哌卡因联合用于产科PCEA术后镇痛，由于酒石酸布托啡诺的强有效的镇痛作用，从而减少了罗哌卡因在PCEA泵的使用剂量，使得罗哌卡因在低浓度状态下发挥了较强的镇痛作用，从而能做到分离麻醉。王佳等4]用罗哌卡因作PCEA，其浓度为0.125%，研究结果显示该浓度的罗哌卡因作PCEA可以不影响产妇泌乳反射。说明产科PCEA术后镇痛，以罗哌卡因为代表的局麻药在低浓度状态下不仅能产生分离麻醉，而且能不影响泌乳反射，但是其前提是必须联合以酒石酸布托啡诺为代表的镇痛药物。
传统的产科术后镇痛使用吗啡2mg硬膜外推注，但是吗啡经常带来会阴部瘙痒和影响胃肠功能以及排尿反射的不良反应，正在被PCEA术后镇痛所取代。Bromage等5研究得出硬膜外应用吗啡的瘙痒发生率为100%。Abboud等6报道吗啡恶心的发生率为53%。丁洁岚等7用酒石酸布托啡诺联合吗啡用于硬膜外术后镇痛，能很大程度地减少吗啡的皮肤瘙痒和恶心呕吐等不良反应。近年来，麻醉医师们发现吗啡会产生耐受并且同时伴有痛觉敏感性增强8。因此不难看出，吗啡并不适合进行长时间的PCEA术后镇痛。酒石酸布托啡诺与吗啡的不同之处在于二者的阿片受体谱，酒石酸布托啡诺是一种K受体的部分激动药，同时还具有较弱的对抗^受体的作用，而吗啡主要是^受体的激动药。因为瘙痒症和恶心呕吐是由于吗啡刺激^受体引起9，可能与^受体兴奋减慢胃肠排空、增加胃窦和十二指肠平滑肌紧张度，以及吗啡在脑脊液中头端漂移，直接激活催吐化学感受器的阿片受体等因素有关。所以，酒石酸布托啡诺预防瘙痒症和恶心呕吐的机制可能与其对抗^受体的作用有关，其高脂溶性和对阿片受体的高亲和力都使其不良反应更少。高脂溶性增加了酒石酸布托啡诺在脊索中的扩散，并限制了在脑脊液的残余药物进入脑干，脑干正是检测到不良反应的中枢。
Rodriguez等11]采用随机双盲实验法，研究酒石酸布托啡诺与布比卡因在产科分娩镇痛中的联合应用。结论是联合给药（0.0625%布比卡因复合0.002%的酒石酸布托啡诺）和布比卡因（0.125%)单独给药相比，作用效果相似。前组患者几乎无运动阻滞发生，所使用布比卡因量比后组使用的剂量要小分别是（71±14)mg和（99±13)mg，P＜0.05。实验发现，硬膜外镇痛中酒石酸布托啡诺是一种安全有效的布比卡因添加剂，能增强局部麻醉药的效力，从而减少局部麻醉药的用量。这些结论被随后的许多研究所证实。
2在妇科PCEA术后镇痛中的应用
妇科PCEA术后镇痛与产科PCEA术后镇痛有所不同，虽然其没有产科术后镇痛的那几点特殊要求，但是其对镇痛的完善程度的要求比产科要高。近年来，妇科手术的术式日趋复杂，这里大致可分为普通妇科手术和妇科恶性肿瘤手术，术式不同则其相应的PCEA术后镇痛范围亦不同。普通妇科手术包括子宫肌瘤及卵巢良性囊肿的手术，其术后镇痛范围局限于盆腔或下腹部；普通妇科范围较大的手术是子宫内膜异位症手术，经常涉及直肠和盆底，其术后镇痛范围亦相对较大；妇科恶性肿瘤手术需作淋巴清扫，甚至涉及到肠管的手术，其术后镇痛范围则更大。妇科PCEA术后镇痛需依据镇痛范围实施，尽可能避免镇痛不满意和麻醉镇痛过度。众所周知，镇痛过度会影响妇科术后患者胃肠蠕动的恢复和排尿反射的恢复，甚至带来嗜睡和昏迷。为了避免麻醉镇痛过度，主张限制PCEA泵内局麻药物的用量，而依照患者的镇痛范围以及其身高和体质量不同而合理增减麻醉镇痛药物的剂量，以达到满意和恰当的镇痛效果，即患者在基本清醒的状态下感觉无痛。由此可以看到，局麻药物的一系列不良反应限制了其在硬膜外腔的用量和浓度，而传统的硬膜外镇痛是单纯应用低浓度的局麻药，常不能达到满意的镇痛效果，而在硬膜外镇痛泵中增加酒石酸布托啡诺则能够产生事半功倍的镇痛效果。因为酒石酸布托啡诺可以在未引起显着致幻效应剂量下，产生高效镇痛效果，且镇痛时间久，而且呼吸抑制很轻微，可以说在术后镇痛方面，酒石酸布托啡诺较比其他麻醉镇痛药更能胜任。李玉坤13]研究采用罗哌卡因、酒石酸布托啡诺混合液行PCEA，与单纯罗哌卡因PCEA比较，明显提高了术后的镇痛质量和患者对术后镇痛的满意度。
3在妇产科患者自控静脉术后镇痛中的应用
K受体分布于大脑、脑干和脊髓，酒石酸布托啡诺作为选择性的K受体激动剂可以起到良好的镇痛和镇静作用，而且呼吸抑制的发生率低于单纯的^受体激动剂吗啡。宫建国等对比酒石酸布托啡诺与芬太尼实施静脉术后镇痛（酒石酸布托啡诺8mg+氟哌利多5mg与芬太尼1.0mg+氟哌利多5mg)，临床观察发现，酒石酸布托啡诺与芬太尼应用于静脉术后镇痛，效果相似，止痛效果满意，不良反应少，均适合临床术后静脉镇痛。然而，众所周知，芬太尼具有呼吸抑制较强和易于产生呼吸遗忘的不良反应，而酒石酸布托啡诺较比芬太尼在这方面的不良反应要轻微许多。阮丁异等研究发现，对于留置导尿管的妇科手术患者，术后患者自控静脉镇痛(patient-controlledintravenousanalgesia，PCIA)
患者自控静脉术后镇痛优于PCEA。这说明PCIA比PCEA对排尿反射的影响小，因而主张将酒石酸布托啡诺用于妇产科PCIA术后镇痛中效果则更好。李荣等比较吗啡和酒石酸布托啡诺在剖宫产术后静脉镇痛效果的临床研究中观察到，酒石酸布托啡诺组具有良好的镇痛作用，优良率在85%以上，高于吗啡组，其与吗啡镇痛等效剂量比为1：5。王胜等采用随机双盲法观察其用于开腹手术后静脉自控镇痛的镇痛效应及不良反应，得到相同结论，并且推荐8mg酒石酸布托啡诺是手术后静脉PCIA镇痛治疗较理想的剂量，同时发现各组患者均无瘙痒发生。
另外，Miller等18]认为，女性患者对酒石酸布托啡诺的镇痛作用较男性患者敏感，而且不良反应的发生率低于吗啡；提示酒石酸布托啡诺可能更多地作用于女性患者的K受体靶位，起到良好的镇痛作用，同时又没有^受体激动后产生的诸多不良反应，这就更加强调了酒石酸布托啡诺尤其适用于妇产科术后镇痛的特点。
寒战是椎管内麻醉后的常见并发症。一般认为，妇产科手术在椎管内麻醉后，经常发生寒战。孕产妇由于基础代谢率高，循环加快，腔内压增高，仰卧位低血压等因素，使寒战更易发生。酒石酸布托啡诺0.5～1mg静脉注射后2～5min可迅速有效地减轻和治疗麻醉后寒战，且该剂量下无明显致恶心、呕吐等不良反应发生。因而不难得出，使用酒石酸布托啡诺作妇产科PCIA术后镇痛还可以有效地预防术后寒战的发生。
4在妇产科日间手术的术后镇痛中的应用
妇产科日间手术主要包括无痛人流和无痛刮宫，要求所用麻醉药具备如下特点：起效迅速，镇痛效果完善；安全范围谱广，可控性强；镇痛，镇静，无不适感；清醒迅速，患者术后可以尽快出院。然而，随着人们对医疗水平要求的不断提高，日间手术的术后镇痛被逐渐重视起来，这无疑给麻醉医师们提出了一个新问题。郑建祥等20]将酒石酸布托啡诺和芬太尼分别与丙泊酣配伍用于门诊无痛人工流产术，结果发现虽然两组麻醉效果均较满意，但是芬太尼组呼吸抑制甚至呼吸停止的发生率较酒石酸布托啡诺组高了很多。这提示，酒石酸布托啡诺比芬太尼更适合妇产科日间手术的术后镇痛。酒石酸布托啡诺与丙泊酣配伍的用量1般为0.015mg/kg，基本可以完成妇产科日间手术和术后镇痛。酒石酸布托啡诺作为阿片受体激动/拮抗剂，镇痛作用强，镇静效果好，可控性强，安全范围广，临床上它不仅可以与丙泊芬联用取得满意的麻醉效果，而且镇痛时间长，兼备着延续的术后镇痛作用，是较为满意的曰间手术术后镇痛药物。酒石酸布托啡诺静脉注射后起效时间大约为1min，10～15min达高峰，达峰后作用迅速消退，与其他的镇静催眠药相比，呼吸抑制等不良反应发生率较低。大部分的临床研究表明，该药在镇静作用消失后仍在很长一段时间内保持轻度的镇痛效果，Pappas等也有同样的发现。因此对于妇产科日间手术术后镇痛来说，静脉滴注酒石酸布托啡诺是一种理想有效的镇痛方法。
5结语
酒石酸布托啡诺作为新型的阿片受体激动/拮抗剂，临床上应用可有效地减少呼吸抑制的发生，降低胃肠不良反应的发生，并且能有效地对抗术后寒战，在中等程度的疼痛治疗上优于其他传统药物，如吗啡、芬太尼等，镇痛起效快，作用时间长，且药物依赖性低，故在妇产科术后镇痛方面有着广阔的应用前景。
作者：杨立华※（综述)，张庆（审校）(天津市中心妇产科医院麻醉科，天津300052)
第2篇：妇产科术后麻醉镇痛的应用效果
女性生理及心理承受能力较弱，行妇产科手术治疗后术后若镇痛方式不当，会产生剧烈而持久的疼痛，不仅会导致患者生理不适，还会严重影响患者情绪，降低治疗依从性。相关研究指出，术后疼痛还会引起一系列生理反应，例如儿茶酚胺和内皮素等内源性物质的大量增加，诱发血压上升、心率加快等。因此，选取合理、有效的术后镇痛方式，已成为临床重点研究课题之一。该研究旨在通过将麻醉镇痛泵应用于该院2014年1月一2016年1月所收治136例妇产科手术患者，并与传统镇痛药物效果进行比较，现报道如下。
1资料与方法
1.1—般资料
整群选取该院2014年1月一2016年1月所收治136例妇产科手术患者，随机分为研究组和对照组。研究组68例，平均年龄（31.5±10.8)岁，宫外孕20例，卵巢囊肿19例，子宫肌瘤15例，其他14例；对照组68例，，平均年龄（32.1±11.3)岁，宫外孕22例，卵巢囊肿20例，子宫肌瘤13例，其他13例。两组患者一般资料具有可比性(P>0.05)。
病例纳入标准：①均符合手术指征；②年龄>20岁；③对该研究知情并签署同意书，并通过该院伦理委员会批准。病例排除标准：①合并其他恶性疾病者；②心、肝、肾等重要脏器功能性障碍者；③严重认知障碍者；④手术出现意外并发症者。
1.2方法
1.2.1研究组术后采用麻醉镇痛泵进行镇痛处理，具体如下：阿托品（批号：国药准字H32020236)0.5mg+氟美松（批号：国药准字H32020164)10mg+芬太尼（批号：国药准字H42022132)0.3mg+0.75%布比卡因（批号：国药准字H31022840)20mL+0.9%NS80mL，进行混合并注入镇痛泵，并与硬膜外置管相连接，泵入速度0.8mL，持续泵注时间72h。
1.2.2对照组术后采用传统镇痛药物进行镇痛处理，具体如下：吗啡（批号：国药准字H20050970)2mg+氟脉利多（批号：国药准字H37022102)1mg+0.25%罗比卡因（批号：国药准字J20100128)5mL，进行混合并由硬膜外置管注入。
1.3疗效判断
采用视觉模拟评分法（VAS)评价患者术后疼痛程度：即根据患者自身对疼痛的感知选择0～10分表示疼痛的程度。0分：无痛；0～3分：有轻微的疼痛，但能忍受；4分～6分：疼痛，且影响睡眠，；7分～10分：有渐强烈疼痛感；难以忍受。并发症包括：恶心、呕吐及皮肤瘙痒。
1.4统计方法
研究数据采用SPSS17.0统计学软件进行统计学分析，其中计量资料均以(X±s)表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组手术情况及VAS评分
研究组临床表现显着优于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.01)；研究组术后VAS评分为(2.5±1.1)分，显着低于对照组的（4.1±1.3)分，差异具有统计学意义(P＜0.01)。
2.2两组术后不良反应情况
研究组68例患者中，发生4例恶心、呕吐，未发现皮肤瘙痒，不良反应发生率为5.88%；对照组68例患者中，11例发生恶心、呕吐，5例发生皮肤瘙痒，发生率为23.53%；差异具有统计学意义（x2=7.945，P＜0.01)。
3讨论
伴随科技的不断进步，外科手术和麻醉技术得到长足发展，但由于女性生理、心理承受能力差，手术后带来的疼痛及其对身体机能的影响不容小视。因此，选择有效的术后镇痛方式是保证患者术后平稳恢复的关键。麻醉镇痛泵近年来广泛应用于临床中，可有效提高胃肠恢复速度、增加食欲及促进肛门排气，可有效避免术后出现肠粘连等并发症，且镇痛效果持久，可有效解除患者畏惧心理，从而提高患者生理稳定性和预后质量。相关研究指出，麻醉镇痛泵对子宫收缩较为有利，减少术后疼痛所引发的负性心理，可帮助剖宫产产妇愉快的进行母乳喂养新生儿。
李超等研究发现，麻醉镇痛泵应用于妇产科术后镇痛中效果明显，并发症少，134例患者中，镇痛总有效率高达96.3%，不良反应发生率仅为3.7%。该文研究结果显示，研究组临床表现显着优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01)；研究组术后VAS评分为（2.5±1.1)分，显着低于对照组的（4.1±1.3)分，差异具有统计学意义(P＜0.01)。说明采用麻醉镇痛泵临床表现更佳，可有效减轻患者术后疼痛程度。另一组数据显示，研究组68例患者中，发生4例恶心、呕吐，未发现皮肤瘙痒，不良反应发生率为5.88%；对照组68例患者中，11例发生恶心、呕吐，5例发生皮肤瘙痒，发生率为23.53%；差异具有统计学意义(X2=7.945，P＜0.01)。说明麻醉镇痛泵不良反应小，应用安全性高。与上述研究结论基本吻合。
综上所述，麻醉镇痛泵应用于妇产科术后镇痛中，可有效减轻患者疼痛程度，提高生理稳定性和预后质量，值得临床推广应用。
作者：牟镇（四川省眉山市洪雅县中医医院麻醉科，四川眉山612360）
