不孕症发病率近年有上升的趋势,其中排卵障碍约占女 性不孕症原因的25% ~35% 1 ,未破裂卵泡黄素化综合征 (luteinifzed unruptured follicle syndrome, LUFS)是_ 种病理性 内分泌状态疾病,卵巢虽有卵泡的生长发育以及成熟、黄素 化现象,并可分泌相应的雌激素、孕激素,却未发生卵泡破裂 及排卵出现0 ,是一种特殊类型的排卵障碍疾病。笔者2011 年9月一2013年12月采用逍遥散加减治疗未破裂卵泡黄素 化综合征,取得了满意疗效,现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料60例均为2011年9月一2013年12月就诊 于本院妇科的患者,随机分为对照组和治疗组。对照组年龄 22 ~38 (28.7 ±4.90)岁;不孕病程 1 ~8( 3.03 ±1.58) a;原发 不孕8例,继发不孕22例。治疗组年龄22 ~ 39 (27. 6 ± 4. 40)岁;不孕病程1 ~9(2.40 ±1.35) a;原发不孕7例,继发 不孕23例。两组患者一般资料经统计学处理,差异无统计 学意义(P >0.05),具有可比性。
1.2 诊断标准参考《实用中西医结合不孕不育诊疗学》的 诊断标准。
1.3 病例纳入标准符合上述诊断标准;月经周期规律;基 础体温(basal body temperature, BBT)双相;宫颈黏液有排卵 性周期变化;连续B超监测,卵泡增大至直径18 ~24 mm,已 达成熟标准,72 h内仍不破裂,或继续增大;连续两个月经周 期出现上述变化。
1.4 病例排除标准排除高泌乳素血症、输卵管阻塞性不 孕、免疫性不孕、生殖器畸形及男性不育等方面的因素3。
1.5 治疗方法两组均从月经第1天开始测量基础体温, 第9天开始B超(西门子ACUSON - Antares 6. 5MHZ高频探 头B超机)监测卵泡情况。两组均从周期第5天起服用中药 促卵泡汤(丹参、山药、淫羊藿、仙茅、当归、菟丝子、女贞子、 枸杞子、赤芍、黄精),每曰1剂,共5 d,当主卵泡的直径达18 mm时,给予人绒毛膜促性腺激素(HCG) 10 000 IU肌肉注 射,以促进卵泡排出;治疗组在上述治疗的基础上,当主卵泡 直径平均达18 mm时加服逍遥散,具体药物组成:当归10 g, 白芍15 g,柴胡10 g,茯苓15 g,炒白术15 g,甘草3 g,郁金 10 g,香附10 g,牡丹皮10 g,牛膝15 g,白扁豆10 g,泽泻 10 g。若舌苔厚腻,晨起口苦,肝胆湿热明显者去扁豆,加茵 陈10 g;若舌质黯红,边有瘀斑,血瘀明显者可加用丹参10 g, 赤芍10 g。水煎服,每曰1剂,早晚温服,共5剂。
1.6观察指标
1.6.1卵泡发育监测采用西门子ACUSON - Antares 6. 5 MHZ高频探头B超机专人监测卵泡发育情况,自月经周期 第9天开始隔天监测1次,取卵泡最大切面三径线的均值为 平均卵泡直径,当平均卵泡直径达15 mm时,改为每日监测 1次。当B超显示优势卵泡消失或直径突然减少5 mm以 上,且卵泡边界变模糊、出现褶皱、失去张力,子宫直肠窝出 现液平面时,表示排卵;而当优势卵泡不缩小反增大,并且直 到下次月经来潮前才逐渐缩小消失,表示无排卵。
1.6.2妊娠检测有正常性生活并确认卵泡排出后第14 天起检测血HCG。若有升高后每3天检测1次;若呈每日倍 增增长趋势,并达6 000 IU • L-1以上即行B超检查确认宫 内妊娠。
1.7疗效判定标准参照卫生部《中药新药治疗女性不孕 症的临床研究指导原则》[4]制定。显效:妊娠或6个月经周 期均有排卵;有效:治疗后至少有1个月经周期能诱发排卵 但未能受孕;无效:治疗后未能诱发排卵。有效率=(显效+有效)/n X 100%
1.8统计学方法所有数据采用SPSS19.0统计学软件,计 量资料结果以均数±标准差(x ± s)表示,组间比较采用t检 验,计数资料采用Y检验。P <0.05为差异有统计学意义。
3讨论
近年来LUFS的发病率明显增高,促排卵药物在治疗不 孕症方面被广泛应用甚至滥用,但其病因病机却有待进一步 探究。有学者认为其病因及发病机制主要为I6]:①因中枢 性神经内分泌调节紊乱造成促黄体生成素(luteotropic hor- mone,LH)分泌不足;②因盆腔炎症粘连、子宫内膜异位,致 使卵巢局部蛋白溶解酶活性减弱、前列腺素缺乏;③未完全 正确应用促或超促排卵药物;④因日久不孕,患者精神压力 较大,长期处于紧张和不断应激状态,增加血中泌乳素的分 泌,导致卵泡不破裂所致。目前西医治疗多用注射大剂量人 绒毛膜促性腺激素模拟月经中期LH峰而激发排卵,其排卵 率及妊娠率均有待提高。
未破裂卵泡黄素化综合征,中医学无此病名,可归为‘‘不 孕’ ‘癥瘕”等范畴。目前大多数学者认为本病发生与肾、血 气及冲任失调密切相关,治疗多采用益肾活血入手卜8。笔 者认为,本病的病机以肝郁为主。肝藏血,主疏泄,对人之情 志畅达,气血平和具有重要的调节作用。女子以血为本,肝 气平和则气机调达,情志舒畅,血海定期蓄溢。肾藏精,精血 互化,肝肾同源;女子按时排卵,也是肝气疏泄和肾气闭藏功 能相互协调的结果。清代叶天士《临证指南医案》即指出 ‘‘女子以肝为先天”。如果婚久不孕,思虑过多,情志不畅,肝 之疏泄功能失职,不得调达,肝郁气滞,气血运行不畅,而产 生一系列妇科病变。若影响胞脉胞络输注肾精营血功能的 正常发挥,即表现为卵泡虽能发育,但不能适时破裂,卵子无 法释放,亦不能摄精成孕。因此,本病病机以肝郁为主,故在 卵泡期应用益肾活血中药助卵泡生长的基础上,排卵期加用 疏肝理气行滞中药促卵泡释放。逍遥散出自宋代《太平惠民 和剂局方》,是常用的名方之一。由于该方有“消其气郁,摇 其血郁,而无伤乎正气之妙”,对于肝郁诸证颇有效验。方中 柴胡疏肝解郁、透解郁热,当归、白芍养血柔肝,与柴胡合用 补肝体而助肝用,白术、茯苓健脾益气,实土抑木,使运化有 权,气血同源,加香附、郁金助柴胡疏肝行气解郁,牡丹皮、牛 膝活血散瘀通经,白扁豆、泽泻健脾化湿利水。现代药理研 究表明9逍遥散有抑制中枢神经,保肝以及类雌性激素样作 用;动物实验表明,逍遥散可使动物子宫质量明显增加,使雄 鼠精囊减轻;小鼠摘除卵巢后,该方对其阴道角化细胞无明 显影响,推测该方的雌激素样作用是通过卵巢而实现的。本 临床研究治疗组在促进排卵率与妊娠率方面优于对照组,具 有统计学意义(P <0.05),说明逍遥散能显著改善患者卵泡 不破裂的症状。