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重度妊娠高血压剖宫产术中术后减少出血的方法

2015-08-25 08:49 来源:学术参考网 作者:未知

摘 要:目的:探讨重度妊娠高血压剖宫产术中、术后减少出血的方法及措施。方法:回顾分析46例重度妊娠高血压患者剖宫产术中胎盘娩出的时机、术中及术后缩宫药物的应用方法与出血量之间的关系。结果:对照组组20例,术中出血≥400 ml者6例,占30%,术后2 h出血大于100 ml者8例,占40%;改良组26例,术中出血≥400 ml者2例,占7.7%,术后2 h出血量>100 ml者1例,占3.8%。结论:两组病例术中、术后处理方法不同,出血量有明显差异,适时娩出胎盘,合理适时应用缩宫药物可以明显减少术中、术后出血。

关键词:重度妊娠高血压;剖宫产术中术后;减少出血
  妊娠高血压是孕妇所特有又常见的疾病,由于病情轻重程度不同,对母婴的影响各异,严重时出现抽搐、昏迷、心功能衰竭,甚至,母婴死亡,尤其子痫前期。为了保证母婴健康,降低并发症不得不采取剖宫产终止妊娠。但重度妊娠高血压患者子宫肌层水肿、术前应用解痉、镇静药及本身血压高,均易引起子宫收缩乏力,导致术中、术后大出血,甚至因出血而切除子宫。如何减少出血、降低因输血引起的并发征,减少输血带来的经济支出,使产妇术后很快恢复有非常重要的意义。西安北环医院采取适时协助胎盘娩出,催产素胎盘附着部位肌层注射以及催产素、米索前列醇等药物适时合理应用,大大减少了重度妊娠高血压术中术后出血,提高了产妇的生活质量。                                           
1 资料与方法
1.1  一般资料:2007年1月~2008年1月西安北环医院因重度妊娠高血压住院行剖宫产的患者共51例,接受观察46例。分为两组:对照组20例;改良组26例。先入院20选例做为对照组,后入院26选例做为改良组。纳入标准:①神志清,有自觉症状如头痛、上腹不适、眼花、视物模糊,但无抽搐;②血压波动在150~198/100~123 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa);③尿蛋白+~+++;④年龄18~35岁,均为第1胎;⑤术前曾接受地西泮、硫酸镁、心痛定联合、或者单一治疗,个别极重者入院后立即手术。
1.2  方法
1.2.1 手术方法:对照组:①取耻上横切口,常规开腹,打开膀胱反折腹膜,切开子宫肌层,刺破羊膜,尽量吸净羊水,向两侧延长切口,取出胎儿;②娩出胎盘、胎膜:鼠齿钳钳夹切口,催产素20 U宫体注射,手伸进宫腔边缘剥离胎盘,旋转娩出;或者待胎儿娩出后,当子宫收缩时,可牵脐带娩出胎盘,若胎盘前置、边沿出血立即剥离;③娩出胎盘、胎膜后的处理:娩出胎盘后,子宫收缩差,出血多时再应用缩宫剂米索前列醇、催产素。术后清理阴道血液,出血不多,子宫收缩好未再续滴催产素。改良组:①从切开皮肤至胎儿娩出手术方法一致;②娩出胎盘、胎膜:鼠齿钳钳夹切口,胎盘附着部位宫壁注射催产素20 U,另建一路液体给5%葡萄糖溶液加入催产素10 U缓慢静脉滴注维持子宫收缩,大腹纱覆盖子宫切口压迫减少出血,等待胎盘、胎膜自然剥离后,旋转娩出胎盘;或术者手伸进宫腔感到宫腔有明显的紧缩感,表明子宫收缩可,可行人工剥离胎盘、胎膜,人工剥离娩出的胎盘、胎膜后,立即口服米索前列醇200~400 μg,促进子宫强烈收缩,使胎盘、胎膜剥离面部位血窦迅速闭合,减少出血;③后续治疗:手术结束后,静脉滴注催产素的那一路液体继续慢速静脉滴注维持,加强子宫收缩。
1.2.2 观察时间:术中出血以切开子宫至缝合皮肤结束为限;出血量以400 ml为界,分为大于、等于,小于400 ml两组。术后2 h出血量以缝合皮肤结束后2 h为止;出血量以100 ml为界,分为大于、等于,小于100 ml两组。
1.2.3 术中术后出血量的估计方法:术中吸引器瓶中血量可直观看到(吸引器吸血前先将瓶中羊水倒掉),纱块采用称重法,手术巾、单上的出血量采用面积法估计;术后出血采用弯盘收集,卫生纸上面出血采用称重法估计.
1.3  统计学方法:采用χ2检验。
2 结果
  传统组20例术中出血量≥400 ml占6例,占30%;术后2 h出血量>100 ml者8例,占40%。改良组26例术中出血≥400 ml者2例,占7.69%,术后2 h出血量>100 ml者1例,占3.85%。通过比较对照组与改良组在出血量上比较差异有统计学意义,P<0.05。术中出血量对比分析采用χ2检验,P<0.05,改良组出血量明显少于传统组,差异有统计学意义;术后2 h出血对比分析,P<0.05,差异有统计学意义。术中、术后出血情况比较分别见表1、表2。
表1  术中出血情况比较(例)

             出血量

分组

术中出血<400 ml

术中出血≥400 ml

传统组

14

6

改良组

24

2

表2  术后出血情况比较(例)

             出血量

分组

术后2 h出血<100 ml

术后2 h出血≥100 ml

传统组

12

8

改良组

25

1

3 讨论
  改良组在处理中首先把预防出血放在第1位,重度妊娠高血压患者子宫肌层水肿,影响收缩,加之血压高使胎盘剥离面血窦不易闭和,引起术中大出血。胎儿、胎盘娩出后应用催产素及米索前列醇促进子宫收缩,可使血窦迅速闭合,明显减少出血;对照组只是按照无并发症的普通剖宫产进行处理,没有把预防出血的措施做好,而导致出血多。
  不能过早剥离胎盘,妊娠高血压患者由于全身小动脉痉挛,子宫血流灌注低下,血管内皮受损,导致血管渗透性增加,纤维蛋白沉积,其子宫、胎盘血管有急性动脉粥样硬化的特征,加之肝、肾功受损,血浆蛋白减少,子宫肌细胞及间质水肿,使肌细胞收缩功能下降[1];术前应用解痉、降压、镇静药物如硫酸镁、心痛定、地西泮、等均可降低子宫收缩。因而子宫肌细胞恢复正常收缩功能慢,过早剥离胎盘,子宫收缩乏力,血窦不易闭合,必然会引起大出血。在出血不多的情况下,可等待胎盘、胎膜自然剥离,除非胎盘附着在切口下或者有出血,应立即人工剥离[2]。在正常分娩的情况下,胎盘、胎膜自然剥离需5~30 min。剖宫产为了减少术中因暴露时间长引起感染,不能过长时间等待胎盘、胎膜自然剥离,但也不能操之过急,盲目追求速度,要因病情而宜。一般情况下宫壁注射催产素5~10 min,胎盘、胎膜自然剥离,若10 min后未剥离,术者手伸进宫腔有一种紧缩感,证明子宫收缩可以人工剥离胎盘、胎膜;目前还有部分医师为了缩短手术时间,胎儿娩出后宫体注射催产素10 U,随之徒手剥离胎盘、胎膜,对重度妊娠高血压患者来说很容易导致子宫收缩不良并发大出血。         
  缩宫剂的合理应用:一般剖宫产胎儿取出后,随机在子宫壁注射催产素5~20 U,而不是在胎盘附着部位注射。胎盘、胎膜娩出后,若子宫收缩良好,
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