摘 要：
关键词： 阴道微生态；阴道乳杆菌；免疫；阴道炎
女性阴道微生态体系是由阴道内的微生态菌群、机体的内分泌调节功能和解剖结构共同组成[1]。阴道感染性疾病受病因、环境和宿主3个因素的支配，但其核心是正常微生物群与其宿主的相互关系。从临床角度看，女性生殖道微生态与生殖道感染关系密切。近年来，在阴道微生态和阴道炎的基础和临床诊治研究中已取得一定的进展。作为妇产科医师，应该了解阴道微生态的相关知识，充分利用阴道微生态评价体系，从微生态角度重新审视阴道感染性疾病，全面评价阴道感染及治疗前后的阴道微生态状况，指导临床达到恢复阴道微生态环境正常这一最终目标。
1 阴道微生态
1.1 阴道菌群：阴道菌群主要栖居在阴道侧壁黏膜、皱襞，其次在穹窿，部分在宫颈。健康女性的阴道分泌物中可分离出29种微生物[2]。阴道正常菌群中最常见的是乳杆菌[3-4]，它是正常成熟女性阴道的常驻菌，在阴道排出物中的分离率为80%～100%，其数量可达8×107/ml。阴道内有多种乳杆菌，常见的有卷曲乳杆菌、詹氏乳杆菌、格氏乳杆菌、惰性乳杆菌等[5-6]。乳杆菌的作用是使糖原转变成乳酸，降低阴道pH值，使正常健康女性阴道pH值维持在3.8～4.2，呈酸性，以抑制某些致病菌的繁殖；另外，乳杆菌对阴道黏膜的细菌有竞争性黏附作用，可防止和减少其他阴道病原体对阴道的黏附作用，妨碍并阻止致病微生物的入侵，从而阻止和降低阴道炎的发生和发展；还有，乳杆菌能产生H2O2.，因其为抑制某些细菌生长的重要物质，故可抑制某些病原体；乳杆菌还有刺激免疫系统的作用，并具有营养竞争作用，大量定植于阴道的乳杆菌在阴道内不利于其他微生物的生长。乳杆菌还可产生多种抑制物，如细菌素、细菌素样物质，后者对细菌有杀伤作用，能抑制革兰阴性和阳性菌，所以乳杆菌在维持阴道微生态平衡中起重要作用。阴道加德纳菌也是阴道正常菌群的组成菌，谢灵遐等对成都地区800例妇女的阴道分泌物进行细菌培养研究发现[7]，除乳杆菌外，加德纳菌培养阳性率为18.1%。厌氧菌也是阴道内正常寄生菌之一，健康女性阴道排出物中活菌数为102-9/ml，厌氧菌与需氧菌的比例为5:1。除了细菌以外，现在确定可以定植于正常阴道的微生物还有真菌、原虫和病毒，真菌主要以孢子形态存在于阴道中，李奎等对北京地区872例健康女性进行阴道分泌物培养，共检出菌株261例，其中检出假丝酵母菌为20.7%[8]。阴道虽有如此之多的病原体，但正常情况下并不发病，主要是菌群平衡，乳杆菌占绝对优势，pH值、清洁度、免疫功能正常，这也就是阴道的微生态保持正常而不发病的原因。
1.2 卵巢功能对阴道微生物生态的影响：卵巢分泌的雌激素直接影响阴道黏膜上皮细胞的增殖，增加细胞内糖原的储存，影响阴道pH值、清洁度以及乳杆菌的比例等，其与阴道微生态关系十分密切。在性成熟期，因雌激素水平上升，阴道黏膜上皮细胞的层次增加，在月经周期第14天，阴道上皮可高达45层，于月经周期第24天则减至22层左右。阴道表层的角化细胞对病原体有较强抵抗作用。阴道上皮细胞内的糖原含量也与雌激素水平直接有关，与阴道pH值、清洁度也有关。育龄妇女阴道pH值低，呈酸性，多半以乳杆菌为优势菌，随着年龄的增加，阴道pH值逐渐升高，检出的细菌种类和数量减少，阴道菌群中的优势菌群-乳杆菌明显减少。阴道清洁度是反映乳杆菌多少的指标之一，清洁度I度时，镜下视野中绝大多数为乳杆菌；清洁度Ⅱ度时，乳杆菌约占50%；清洁度Ⅲ度时，仅见少量乳杆菌；清洁度Ⅳ度时，无乳杆菌。总之，乳杆菌多时，阴道上皮细胞，杂菌和脓细胞少；而乳杆菌少时则反之
1.3 阴道的免疫功能：阴道免疫功能是全身免疫功能的组成部分，也包括体液免疫和细胞免疫，即全身免疫和局部免疫的功能，共同形成免疫应答网络。当局部黏膜受病原体攻击时，除受攻击部位产生免疫反应外，血液和其他黏膜部位很快产生免疫应答，所以免疫系统在防止阴道感染中起重要作用。阴道内可检测到抗体IgG、IgM、IgA、IgE，一般情况下均处于正常水平，成为抗感染、抗过敏的重要免疫屏障。阴道黏膜接触病原体后，局部可产生各类抗体并分布于分泌液中，其中起重要作用的是IgA，它由阴道基底层的淋巴细胞群产生，通过管道输送至阴道黏膜表面，其他免疫球蛋白在抗感染中也起一定作用。健康妇女宫颈黏液栓中含有大量IgG和IgA，妊娠妇女明显高于非妊娠妇女，这说明抗体在阴道中起免疫保护作用[9]。此外，不同的阴道感染状态下，阴道内IFN-γ、IL-5、IL-2、IL-3、IL-8等水平有不同程度的升高或降低，说明在阴道感染状态下，阴道局部细胞免疫功能也发生了一定的变化[10]。T淋巴细胞特别是高度特异性的淋巴细胞群在抗炎中也起重要作用，其中αδT淋巴细胞主要分布于阴道黏膜，以CD2、CD3、CD4、CD8为代表，其中CD4T淋巴细胞中的1型辅助性T淋巴细胞（Th1细胞）主要参与炎性反应，现已成为研究阴道防御功能和阴道炎的重要内容之一。
总之，阴道黏膜的完整性和连续性、正常的雌激素水平，正常的阴道pH值和清洁度、正常的阴道局部免疫功能、寄居在阴道内的乳杆菌为主的菌群平衡状态是使阴道徽生态稳定和防止阴道炎的主要因素。
2 影响阴道微生态的因素
影响女性阴道微生态和局部免疫功能的因素有：阴道pH值、性激素水平、不同年龄女性阴道菌群的变化、月经周期、妊娠与否、阴道生物电势能、避孕器具（避孕套、子宫帽、阴道隔膜、阴道橡皮圈、宫内节育器尾丝等）的作用、生殖道手术、药物（全身或局部使用抗生素、免疫制剂等）、维持阴道平衡的乳杆菌数量、贫血、甲状腺功能减退、全身或局部感染、个人生活和也生行为、经期卫生用品、性生活（精液或润滑剂的酸碱度）及频度（一次性交后8 h内阴道pH值不能恢复正常）、社会经济地位及文化环境等[11-12]。
3 阴道炎的治疗和微生态平衡
阴道炎是女性的常见病和多发病，是由不同疾病引起的多种阴道黏膜炎性疾病的总称。阴道微生态与阴道炎密切相关。临床上50%以上的阴道炎为混合性感染。阴道炎患者均存在阴道内菌群失调、微生态失衡和乳杆菌明显减少的共同特点。传统的治疗阴道炎的方法是利用抗生素直接杀灭致病菌，虽可解决症状、体征和病原体问题，但抗生素对阴道炎导致被破坏的阴道微生态环境的恢复无帮助，主要是不能快速恢复阴道
