胎儿宫内生长受限（fetal growth restriction， FGR），也称为胎儿宫内发育迟缓（intrauterine growth retardation infant， IUGR），是指胎儿受各种不良因素的影像，未能达到其潜在所应用的生长速率，表现为足月胎儿体重低于2500 g，或胎儿体重低于同孕龄平均体重的两个标准差，其发病原因复杂多样，是围生期重要的并发症。本研究应用彩色多普勒超声对胎儿左、右心室Tei指数进行监测，结合胎儿生长发育生物学测量数据，评价FGR患儿的心脏功能，对临川干预及治疗提供帮助。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2012年1月-2013年9月在本院进行超声检查可疑FGR的孕妇，选取条件：（1）单胎，孕龄28～32周；（2）无染色体异常、结构异常的胎儿；（3）超声常规测量BPD、HC、AC、FL、HL后估测胎儿体重低于正常范围第10个百分位以下，该组孕妇年龄23～38岁，平均（30.4±3.8）岁，胎儿平均出生体重（2050±63）g，在28～32周、33～38周、38周以上3个孕周时段超声检查时分别测量左、右室Tei指数，同时随机选取具有完整检查资料的正常胎儿40例为对照组，选取条件：（1）孕龄28～32周；（2）无染色体异常、结构异常的胎儿；（3）超声常规测量BPD、HC、AC、FL、HL与孕周相符，同样在3个孕周时段监测Tei指数进行比较，该组孕妇年龄21～29岁，平均（25.3±3.2）岁，胎儿平均出生体重（3450±71）g。
1.2 仪器与方法 应用飞利浦IU-22、阿洛卡α-7彩色超声诊断仪及迈瑞M7series便携式超声诊断仪，选择腹部探头，探头频率2.5～3.5 MHz，成像及多普勒状态时的超声波强度及空间峰值时间平均强度低于100 mw/cm2，滤过波设置为125 Hz，选取中晚孕产科仪器设置模式，取样容积3 mm，声速与血流方向夹角小于60°。检查时孕妇选取仰卧位或测位，平静状态，首先常规产前超声检查，观察测量胎儿生长发育数值（BPD、HC、AC、FL、HL），确定胎儿个体大小及估测胎儿体重，判断是否存在宫内生长受限的情况，然后测量Tei指数，首先根据胎儿体位判断左右心房、心室，主、肺动脉位置及关系，然后在胎儿安静状态下于胎儿左、右心室流出道和流入道切面，将多普勒取样框置于房室瓣和大动脉瓣下，调节取样角度，使血流方向与取样角度小于30°，然后测量并获取血流频谱图像，记录左、右心室等容收缩期及等容舒张期时间，大动脉射血时间，计算左、右心室Tei指数，为减少测量误差，其中左心室Tei指数选择在心尖五腔心切面测量，右心室Tei指数选择在相同的心率周期测量，同时每组数据均测量2或3次，取其平均值。
1.3 统计学处理
2 结果
随着孕周增大，正常胎儿左、右心室Tei指数测值随着孕周下降，左、右心室TEI指数与孕周呈负相关（P<0.01），在FGR患儿中，随着孕周增加，左、右心室TEI指数测值升高，TEI指数与孕周呈正相关（P<0.01），而相同孕周正常组胎儿与FGR组患儿间左、右心室TEI指数测值存在明显差异，具有统计学意义（P<0.01）。见表1。
3 讨论
胎儿生长受限（FGR）是围生期的重要并发症，我国发生率为6.39%[1]，其发病原因复杂多样，其中危险因素有包括母亲孕期营养供应、胎盘转运功能不足和胎儿先天遗传异常等，其病因复杂多样。主要危险因素有：（1）孕妇因素：①营养因素，孕妇妊娠剧吐以及营养不足，蛋白质、微量元素及维生素不足；②妊娠并发症与合并症，并发症如妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症和多胎妊娠等，合并症如心脏病、慢性高血压、肾炎、贫血、抗磷脂抗体综合征等，均可使胎盘血流量减少，血氧交换减少，有效灌注量下降；③其他因素，孕妇年龄、地区、体重、身高、经济状况、子宫发育畸形、吸烟、吸毒、酗酒、宫内感染、母体接触放射线或有毒物质等，如孕妇年龄小于18岁或大于35岁发生FGR的危险性增加，初产或生产次数超过4次也可增加FGR发生比率，子宫发育异常如双角子宫、纵隔子宫等直接影响胎儿生长发育。多胎妊娠由于子宫缺乏足够的空间，胎盘功能不足，可以产生FGR，其发生率为12%～34%，常在孕32周以后出现。（2）胎儿因素：如生长激素、胰岛素样生长因子、瘦素等调节胎儿生长的物质在脐血中降低，可能会影响胎儿内分泌和代谢。胎儿基因或染色体异常、具有较严重的先天性心脏病或重大结构发育异常时，也常发生胎儿生长受限。（3）胎盘因素胎盘各种病变如胎盘钙化、水肿导致子宫胎盘有效循环血流量减少，导致胎儿血供不足。（4）脐带因素脐带过长、脐带过细（尤其近脐带根部过细）、脐带扭转、脐带打结等，其中各种原因所导致的胎盘血流灌注不足，血氧交换减少，胎儿有效血循环量不足是FGR的最主要病因[2-3]，胎儿获取的能量主要以葡萄糖，小部分以氨基酸形式供给，胎儿对这些物质的获得情况主要取决于营养物质随母体血液到达胎盘的浓度，以及进行血氧交换的血流量，因此当胎盘血流灌注不足，胎儿血氧交换受到影响后，多数会导致FGR的发生。而FGR的发生不仅会影响胎儿宫内的生长发育，使胎儿体格发育受到影响外，同时还可因为胎儿缺血、缺氧，发生胎儿宫内窘迫的情况，加速胎儿宫内状态的恶化，FGR患儿的新生儿窒息、新生儿发病率、新生儿死亡及死胎的比例均明显高于正常胎儿，是围产期胎儿发病与死亡的重要原因之一，而且FGR远期还能影响胎儿的体格和智力发育，对胎儿产后的生长发育造成影响。
Tei指数（Tei index）即心肌做功指数，又称心肌综合指数（MPI），由医学家Chuwa Tei首先提出，是指心室等容收缩时间（ICT）与等容舒张时间（IRT）之和与射血时间（ET）的比值。Tei指数是近几年来应用较多的一个心功能监测指标，其测量方法简便，可重复性强、且不受心脏形态大小的影响，心室收缩压和舒张压的影响，能够敏感而准确的反映心室整体功能的变化，而由于胎儿的生理学特性，胎儿心脏的收缩和舒张功能在整个孕期都处于一个动态完善的过程中，同时进行胎儿心脏功能测量时易受胎位和母体腹壁厚度影响，传统以射血分数和心室短轴缩短率评价心功能的方法在评估胎儿心脏功能时存在一定困难，因此对胎儿心脏功能评价需要进行整体评价，而Tei指数就是一种能够合理和客观评价胎儿心室功能的指标。
近年已有不少应用Tei指数监测胎儿心脏功能的报道，多数文献报道认
为Tei指数增高是反映心室功能不全的敏感指标，其中关于Tei指数与孕周关联性的结论不尽相同[4-9]，但多认为Tei指数及E/Ea的增高是反映心室功能不全[10-15]，同时有关FGR患儿孕期心脏功能连续检测的报道数量有限。
本文中数据表明正常妊娠胎儿在相同孕周时，其左、右心室Tei指数测值无明显差异，并都随着孕周的增长而降低，与孕周呈负相关，而在FGR患儿中，相同孕周间左、右心室Tei指数测值也无明显差异，但其测值随孕周增加而增加，与孕周呈正相关。而相同孕周间，FGR患儿左、右心室Tei指数测值均明显高于正常胎儿，并且数据差异随着孕周增长而增加，反应出在FGR发生后，会对胎儿的心脏整体功能造成影响，导致胎儿左、右心室功能的减退，并随着孕周而持续性加重。
目前已知FGR发生的主要原因是由于各种因素所导致的有效循环血流灌注不足，引起患儿的慢性缺氧及营养不良所致，而FGR对胎儿心脏功能所造成的影响应从两方面考虑，在胎儿生长发育及内脏功能完善方面，由于妊娠期胎儿宫内迅速生长发育的生理学特性，在导致FGR发生的因素出现后，由于血氧交换不足，使供给胎儿的营养不足，并造成长期慢性缺氧，使胎儿体格发育及各个器官的发育都受到影响，导致FGR的发生，使胎儿体重及内脏功能发育方面都不能达到正常的预期，具体对到胎儿心脏方面而言，长期缺氧和营养不良可致使胎儿心脏功能受损，心肌细胞生长受限，长期持续下去可导致心肌细胞代偿性增生，心肌收缩力和顺应性受到影响，对胎儿的心脏功能产生影响，导致Tei指数测值发生变化。
在血流动力学方面，在FGR的早期，由于血流分配的代偿机制和胎儿的颅脑血流动力学特性[16-17]，在FGR所致的慢性缺氧出现后，初始阶段胎儿交感神经兴奋增强，肾上腺儿茶酚胺及肾上腺素分泌增多，胎心率加快，血压增高，由于存在脑保护效应[18-20]，此时供应胎儿大脑部等重要器官的血管扩张，阻力下降，而周围血管收缩状态，阻力升高，以优先确保大脑等重要器官的血液供应，而外周血管的阻力指数增高，血流量减少，出现胎儿脐动脉S/D测值增高，肾动脉RI测值增高，大脑中动脉RI测值减低，具体到胎儿心脏方面，可导致心脏后负荷加重，致使心脏功能受到影响，左、右心室Tei指数测值发生变化，而随着孕周的发展，导致FGR发生的病因不能纠正的话，宫内状态进一步恶化，胎儿缺氧情况持续性加重，此时可出现胎儿迷走神经兴奋，胎心率由快变慢，无氧代谢增多，丙酮酸及乳酸增多，胎儿血液酸碱平衡受到影响，pH值减低，胎儿外周血管进一步收缩，阻力增大，脐动脉、脑动脉阻力发生进一步变化，胎儿有效血循环量发生改变，此时胎儿心脏功能明显受到影响，心脏前后负荷加重，并因缺氧导致心肌细胞损伤，心肌松弛性和顺应性受到影响，心室收缩功能减低，甚至出现心脏功能不全和全心增大，而Tei指数测值也发生更大的改变。
通过对本文的数据分析可明确显示出FGR患儿妊娠期心脏功能变化的过程，显示出FGR对胎儿心脏所造成的影响，可对临床在对FGR患儿宫内治疗过程中治疗效果进行评估，同时提示胎儿宫内状态，帮助临床选择合理的治疗方案，避免胎儿宫内心功能不全，胎死宫内的等不良结局的发生。
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本文选自《中国医学创新》2014年第16期，版权归原作者和期刊所有。
